32782
Приложение 1
к приказу Минпромторга России
от 16.11.2010 N 1029
(форма)
|
(наименование уполномоченной организации)
|
Заявка* на получение наркотических средств и психотропных веществ
|
(наименование юридического лица)
|
ИНН
|
|
|
(идентификационный номер налогоплательщика)
|
ОГРН
|
|
|
(основной государственный регистрационный номер)
|
|
(место нахождения юридического лица)
|
|
(телефон, факс, адрес электронной почты)
|
Лицензия
|
|
|
(номер, срок действия)
|
Наркотические средства и психотропные вещества
|
Единица измерения
|
Количество
|
наименование
|
форма выпуска, дозировка, количество единиц лекарственной формы в упаковке
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель юридического лица
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
(подпись)
|
Должностное лицо юридического лица, ответственное за заполнение формы
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
(подпись)
|
|
|
|
(номер телефона)
|
|
(дата)
|
* К заявке прилагается обоснование расчетов потребности в наркотических средствах и психотропных веществах.