zayavka-na-poluchenie-sredstv
Приложение 1
к Приказу Минпромторга России
от 16 ноября 2010 г. N 1029
(форма)
___________________________________________
(наименование уполномоченной организации)
Заявка
на получение наркотических средств и психотропных веществ
на 20__ г.
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН ______________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты)
Лицензия __________________________________________________________________
(номер, срок действия)
Наркотические средства и психотропные вещества
|
Единица
измерения
|
Количество
|
наименование
|
форма выпуска, дозировка,
количество единиц лекарственной
формы в упаковке
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель
юридического лица ____________________________________ ___________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
Должностное лицо юридического лица,
ответственное за заполнение формы _____________ ______________ ___________
(должность) (фамилия, (подпись)
инициалы)
__________________ _______________
(номер телефона) (дата)
--------------------------------
<*> К заявке прилагается обоснование расчетов потребности в наркотических средствах и психотропных веществах.