napravlenie-k-mestu-lecheniya-dlya-polucheniya-meditsinskoy-pomoshchi
Приложение N 1
к Порядку
направления граждан органами
исполнительной власти субъектов
Российской Федерации в сфере
здравоохранения к месту лечения
при наличии медицинских показаний,
утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 5 октября 2005 г. N 617
ОБРАЗЕЦ
__________________________________________________________________
Наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения
НАПРАВЛЕНИЕ N ____
к месту лечения для получения медицинской помощи
(заполняется органом исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения)
в медицинское учреждение _____________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
СНИЛС _______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
1. Код ┌─┬─┬─┐ 2. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
категории │ │ │ │ страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
льготы └─┴─┴─┘ полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
─────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────
3. Ф.И.О. │
─────────────────┴───────────┬──────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. │5. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │
─────────────────────────────┴──────────────────┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────
6. Документ, удостоверяющий личность │
(название,│серия и номер): │
──────────────────────────────────────────┬───────┴─────────────────────────────────
7. Адрес регистрации по месту жительства: │
──────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────
8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован,
1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий;
┌───┐
5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код │ │7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ
───────────────────────────────────────┴───┴────────────────────────────────────────
9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые
в жизни, 5 - степень инвалидности - , 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства;
8 - снята
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
10. Заключение Комиссии субъекта РФ (диагоноз) Код по МКБ-10
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
11. 1 - нуждается в медицинской помощи; 2 - в т.ч. повторно по рекомендации МУ
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
12. Характер заболевания: 1 - острое ___________ 2 - хроническое ___________________
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
13. Номер и дата ответа МУ N Дата
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
14. Дата госпитализации в МУ
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения Печать
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Линия отреза
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего Направление