Документ, содержащий сведения о ввозимых лекарственных препаратах, предназначенных для оказания гума

N п/п

Наименование лекарственного препарата

Лекарственная форма с указанием дозировки, фасовки, концентрации

Организация-производитель

Страна организации-производителя

Номер регистрационного удостоверения и дата государственной регистрации

Количество

Срок годности лекарственных препаратов

Стоимость лекарственных препаратов

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Итого

Руководитель организации-заявителя

МП

(подпись)

(Ф.И.О.)

Заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации

МП

(подпись)

(Ф.И.О.)