Сопроводительный лист (для пораженного в чрезвычайной ситуации). Форма № 165/у-05
Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 03.02.2005 г. N 112
Медицинская документация
Форма N 167/у-05 _____
Наименование учреждения Наименование учреждения
(формирования) (формирования) Утверждена приказом
службы медицины катастроф службы медицины катастроф Минздравсоцразвития России
от 03.02.2005 г. N 112
------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------
¦ СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N ¦ Л ¦ ТАЛОН К СОПРОВОДИТЕЛЬНОМУ ЛИСТУ N ¦
¦ (ДЛЯ ПОРАЖЕННОГО В ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ) ¦ И ¦ (ДЛЯ ПОРАЖЕННОГО В ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ) ¦
¦ ¦ Н ¦ ¦
¦1. Фамилия ________________________________________________¦ И ¦1. Фамилия _______________________________________________¦
¦2. Имя ____________________________________________________¦ Я ¦2. Имя ___________________________________________________¦
¦3. Отчество _______________________________________________¦ ¦3. Отчество ______________________________________________¦
¦ со слов, по документам ¦ О ¦ со слов, по документам ¦
¦4. Пол: 1 - м 2 - ж (подчеркнуть) 5. Возраст (лет, мес.) __¦ Т ¦4. Пол: 1 - м 2 - ж (подчеркнуть) 5. Возраст (лет, мес.)__¦
¦6. Наименование источника ЧС 1 __________________________¦ Р ¦6. Наименование источника ЧС _____________________________¦
¦___________________________________________________________¦ Е ¦__________________________________________________________¦
¦7. Место возникновения ЧС _________________________________¦ З ¦7. Место возникновения ЧС ________________________________¦
¦___________________________________________________________¦ А ¦__________________________________________________________¦
¦ (вписать адрес) ¦ ¦ (вписать адрес) ¦
¦8. Диагноз ________________________________________________¦ ¦8. Дата и время поражения "___" час. "__" мин. ¦
¦___________________________________________________________¦ ¦_____________________ 20__ г. ¦
¦___________________________________________________________¦ ¦9. Вид оказанной помощи: 1 - первая медицинская, ¦
¦9. Состояние здоровья: 1 - контакт с больным или ¦ ¦2 - доврачебная, 3 - первая врачебная, ¦
¦возможность заражения; 2 - легко пораженный; ¦ ¦4 - квалифицированная, 5 - специализированная ¦
¦3 - средней тяжести; 4 - тяжелый; 5 - крайне тяжелый ¦ ¦(подчеркнуть) ¦
¦(подчеркнуть) ¦ ¦10. Оказанная помощь (1 - остановка кровотечения, ¦
¦10. Вид оказанной помощи: 1 - первая медицинская, ¦ ¦2 - искусственное дыхание, 3 - кардиостимуляция, ¦
¦2 - доврачебная, 3 - первая врачебная, ¦ ¦4 - операция, 5 - инъекции, 6 - иммобилизация, ¦
¦4 - квалифицированная, 5 - специализированная ¦ ¦7 - переливание крови, 8 - кровезаменителей, ¦
¦(подчеркнуть) ¦ ¦9 - наркоз (подчеркнуть) и 10 - др. (вписать) ¦
¦ ¦ ¦__________________________________________________________¦
¦ ¦ ¦__________________________________________________________¦
------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------
Оборотная сторона Сопроводительного листа Оборотная сторона Талона к Сопроводительному листу
------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------
¦11. Оказанная помощь: 1 - остановка кровотечения, ¦ ¦11. Доставлен (медицинская эвакуация) в __________________¦
¦2 - искусственное дыхание, 3 - кардиостимуляция, ¦ Л ¦__________________________________________________________¦
¦4 - операция, 5 - инъекции, 6 - иммобилизация, ¦ И ¦11.1 "___" час. "___" мин. 20___ г. ¦
¦7 - переливание крови, 8 - кровозаменителей, 9 - наркоз ¦ Н ¦11.2. по вызову, принятому в "___" час. "___" мин. 20__ г.¦
¦(подчеркнуть) и 10 - др. (вписать) ________________________¦ И ¦12. Вид эвакотранспортного средства ¦
¦___________________________________________________________¦ Я ¦13. Врач _________________________________________________¦
¦___________________________________________________________¦ ¦ (фельдшер) фамилия ¦
¦12. Доставлен (медицинская эвакуация) в ___________________¦ О ¦14. Диагноз при направлении 1 - формирования, 2 - скорой ¦
¦___________________________________________________________¦ Т ¦медицинской помощи, 3 - поликлиники, 4 - консультантом ¦
¦12.1. "___" час. "___" мин. _______________ 20 ___ г. ¦ Р ¦(подчеркнуть и вписать диагноз) __________________________¦
¦12.2. по вызову, принятому в "__" час "__" мин. ¦ Е ¦__________________________________________________________¦
¦_________________ 20 ___ г. ¦ З ¦__________________________________________________________¦
¦13. Вид эвакотранспортного средства _______________________¦ А ¦15. Диагноз приемного отделения __________________________¦
¦___________________________________________________________¦ ¦__________________________________________________________¦
¦14. Врач __________________________________________________¦ ¦__________________________________________________________¦
¦(фельдшер) фамилия ¦ ¦16. Заключительный: ______________________________________¦
¦15. Наименование последующего этапа _______________________¦ ¦__________________________________________________________¦
¦___________________________________________________________¦ ¦__________________________________________________________¦
¦16. Диагноз _______________________________________________¦ ¦__________________________________________________________¦
¦___________________________________________________________¦ ¦1 - история болезни, 2 - амбулаторная карта, 3 - патолого-¦
¦___________________________________________________________¦ ¦анатомический протокол (подчеркнуть N _____ ¦
¦17. Оказанная помощь на данном этапе ______________________¦ ¦17. Операция "__" час. ______ 20__ г. ¦
¦___________________________________________________________¦ ¦__________________________________________________________¦
¦___________________________________________________________¦ ¦__________________________________________________________¦
¦18. Состояние здоровья: 1 - здоров, 2 - контакт с больным ¦ ¦18. Провел в стационаре ___________ дней ____________ час.¦
¦или возможность заражения, 3 - легко пораженный, ¦ ¦19. Обслужен амбулаторно (подчеркнуть) ¦
¦4 - средней тяжести, 5 - тяжелый, 6 - крайне тяжелый ¦ ¦20. Выписан 1 - здоровым, 2 - с улучшением, 3 - без ¦
¦(подчеркнуть) ¦ ¦улучшения, 4 - с увечьем, 5 - умер (подчеркнуть) ¦
¦19. Умер, 1 - до начала эвакуации, 2 - в ходе эвакуации ¦ ¦_________ 20__ г. ¦
¦(подчеркнуть), 3 - др. (вписать) __________________________¦ ¦21. Умер: 1 - до начала эвакуации, 2 - в ходе эвакуации ¦
¦20. Замечания персонала, сопровождающего пораженного ______¦ ¦(подчеркнуть), 3 - др. (вписать) _________________________¦
¦___________________________________________________________¦ ¦ "___" час. "___" мин. ___________ 20___ г.¦
¦___________________________________________________________¦ ¦22. Переведен ____________________________________________¦
¦ ¦ ¦_____________________ ___________ 20___ г.¦
¦ ¦ ¦23. Замечания учреждения здравоохранения _________________¦
¦ ¦ ¦__________________________________________________________¦
¦ ¦ ¦__________________________________________________________¦
¦ ¦ ¦24. Врач ___________________ отделения ___________________¦
¦ ¦ ¦ фамилия ¦
------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------
-----------------------------------
1 ЧС - чрезвычайная ситуация.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 03.02.2005 № 112 (с изменениями и дополнениями на 2007 год)