Приложение

к Информационному Письму Департамента

здравоохранения г. Москвы

от 25.06.2007 N 31-18-11151

ОБРАЗЕЦ

┌──────────────────────────────────────┐                │ │┌──────────────────────────────────────┐

│Служба по перевозке умерших и погибших│                │ ││Служба по перевозке умерших и погибших│

│          граждан СС и НМП            │                │ ││          граждан СС и НМП            │

│          им. А.С.Пучкова             │                │ ││          им. А.С.Пучкова             │

└──────────────────────────────────────┘                │ │└──────────────────────────────────────┘

                 Код формы по ОКУД ____________________ │ │              Код формы по ОКУД ____________________

               Код учреждения по ОКПО _________________ │л│            Код учреждения по ОКПО _________________

                                                        │и│

Наименование                   Медицинская документация │н│Наименование                   Медицинская документация

учреждения                                Форма N 114/у │и│учреждения                                Форма N 114/у

                                     Утверждена МЗ СССР │я│                                     Утверждена МЗ СССР

                                     04.10.80 г. N 1030 │ │                                     04.10.80 г. N 1030

                                                        │ │

            СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N _________           │о│        ТАЛОН К СОПРОВОДИТЕЛЬНОМУ ЛИСТУ N ________

                                                        │т│

Фамилия ______________________________  │    Возраст    │р│Фамилия ______________________________  │    Возраст

Имя __________________________________  │лет  _________ │е│Имя __________________________________  │лет  _________

Отчество _____________________________  │мес. _________ │з│Отчество _____________________________  │мес. _________

             со слов, по документам                     │а│             со слов, по документам

                                                        │ │

Взят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинского │ │Адрес _________________________________________________

Учреждения, квартиры (подчеркнуть)                      │ │_______________________________________________________

Диагноз врача    скорой   помощи,   неотложной  помощи, │ │

поликлиники,  консультации   (подчеркнуть   и   вписать │ │Улица, закрытое помещение, мед. учреждение, квартира

диагноз) ______________________________________________ │ │Когда и что случилось "..." час. "..." мин. ___200___ г

_______________________________________________________ │ │_______________________________________________________

_______________________________________________________ │ │_______________________________________________________

Доставлен в ___________________________________________ │ │Доставлен в ___________________________________________

"..." час. "..." мин. _______________________ 200___ г. │ │"..." час. "..." мин. _______________________ 200___ г.

По вызову, принятому в "..." час. "..." мин.            │ │По вызову, принятому в "..." час. "..." мин.

Врач                                                    │ │Врач

__________     ______________   _______________________ │ │__________     ______________   _______________________

Фельдшер           подпись      фамилия разборчиво      │ │Фельдшер           подпись      фамилия разборчиво

                                                        │ │

                                                        │ │

Диагноз при  направлении   скорой  помощи,   неотложной │ │В случае необходимости получить дополнительные сведения

помощи, поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз)     │ │следует звонить на станцию скорой помощи.

_______________________________________________________ │ │Все больные,  доставляемые  станцией   скорой   помощи,

_______________________________________________________ │ │подлежат  обязательному  приему  в  приемные  отделения

_______________________________________________________ │л│лечебных учреждений.

Диагноз приемного отделения ___________________________ │и│

_______________________________________________________ │н│           Замечания персонала скорой помощи

_______________________________________________________ │и│_______________________________________________________

                                                        │я│_______________________________________________________

      Заключительный патологоанатомический              │ │_______________________________________________________

             Протокол N ____________                    │ │_______________________________________________________

   ________ "____" _______________________ 200___ г.    │о│_______________________________________________________

_______________________________________________________ │т│Прочие замечания ______________________________________

                                                        │р│_______________________________________________________

ЗАМЕЧАНИЯ _____________________________________________ │е│_______________________________________________________

_______________________________________________________ │з│_______________________________________________________

_______________________________________________________ │а│_______________________________________________________

_______________________________________________________ │ │_______________________________________________________

_______________________________________________________ │ │_______________________________________________________

                                                        │ │_______________________________________________________

Врач __________________ отделения _____________________ │ │_______________________________________________________

     фамилия разборчиво                                 │ │_______________________________________________________