Требование лица, страдающего психическим расстройством, о приглашении специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, для работы во врачебной комиссии

_____________________________________
(наименование лечебного медицинского
учреждения)
адрес: ______________________________

от __________________________________
(Ф.И.О. лица, страдающего
психическим расстройством)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
адрес электронной почты: ____________

ТРЕБОВАНИЕ
о приглашении специалиста, участвующего в оказании
психиатрической помощи, для работы во врачебной комиссии

Я, ____________________________________________________, в соответствии
(Ф.И.О. лица, страдающего психическим расстройством)
с  абз. 9 ч. 2 ст. 5  Закона  Российской  Федерации от 02.07.1992  N 3185-1
"О психиатрической  помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", прошу
пригласить  для  участия   в   работе   врачебной   комиссии   специалиста,
участвующего в оказании психиатрической помощи, а именно __________________
(должность,
_____________________________, для работы во врачебной комиссии по вопросам
Ф.И.О. специалиста)
__________________________________________________________________________.
(указать, для решения каких вопросов необходим специалист)

"___"__________ ____ г.

_______________/_________________________
(подпись)        (Ф.И.О. пациента)

_______________/_________________________
(подпись)       (Ф.И.О. специалиста,
участвующего в оказании
психиатрической помощи)