attestatsionnyy-list-spetsialista-s-vysshim
Приложение
к Приказу ФМБА РФ
от 23.01.2009 N 24
Образец
Наименование учреждения Специальность
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Год рождения _______________ 3. Пол _____________________
4. Сведения об образовании ________________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании
(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)
Вид образования
|
Год обучения
|
Место обучения
|
Название цикла
курса обучения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Работа по окончании вуза-училища (по записям трудовой книжки и справкам
о совместительстве):
с ________ по _______ _____________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ________ по _______ _____________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ________ по _______ _____________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ________ по _______ _____________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ________ по _______ _____________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
Подпись работника кадровой службы
и печать О.К.
7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения __________________ лет.
8. Специальность __________________________________________________________
(по профилю аттестации)
9. Стаж работы по данной специальности ________________________ лет.
10. Другие специальности ___________________ Стаж работы ______________лет.
11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности
___________________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
12. Квалификационные категории по другим специальностям
___________________________________________________________________________
13. Ученая степень ________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
14. Ученое звание ________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
15. Научные труды (печатные) ______________________________________________
(количество статей, монографий и т.д.)
___________________________________________________________________________
16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты __________________
___________________________________________________________________________
(Регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)
17. Знание иностранного языка _____________________________________________
18. Почетные звания _______________________________________________________
19. Служебный адрес, телефон ______________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Домашний адрес, телефон _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Характеристика на специалиста:
Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные
качества (ответственность, требовательность, объем и уровень умений,
практических навыков и др.); врачебные ошибки, приведшие к нежелательным
последствиям, знание и использование деонтологических принципов, повышение
профессиональной компетенции, использование на практике современных
достижений медицины и т.д. Разделы специальности, методы, методики,
которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные методы, приемы,
технологии, освоенные специалистом, и т.п.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации _____________ __________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
МЕСТО ПЕЧАТИ (гербовая печать)
22. Заключение специалиста аттестационной комиссии по отчету о деятельности
(врача/медсестры):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________ __________________________________
(подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество)
23. Результаты квалификационного экзамена по ______________________________
(указать специальность)
___________________________________________________________________________
23а. Наименование тестовой программы ______________________________________
23б. Оценка тестового экзамена ____________________________________________
23в. Оценка умения, практических навыков: не определялась, владеет в полном
(неполном) объеме, не владеет (необходимое подчеркнуть)
24. Рекомендации экзаменационной комиссии:
а) соответствует _______________________________ квалификационной категории
(указать какой)
б) не соответствует квалификационной категории ____________________________
(указать какой)
25. Заключение рецензента аттестационной комиссии:
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
26.1. Присвоить ________________________________ квалификационную категорию
(указать какую)
по специальности ____________________________________________________
(указать какой)
26.2. Подтвердить ______________________________ квалификационную категорию
(указать какую)
по специальности ____________________________________________________
(указать какой)
26.3. Снять ____________________________________ квалификационную категорию
(указать какую)
по специальности ____________________________________________________
(указать какой)
26.4. Отказать в присвоении (подтверждении) квалификационной категории
_________________________ по специальности __________________________
(указать какой) (указать какой)
27. Замечания, предложения аттестуемого специалиста _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
28. Специалисту ________________________ выдано удостоверение N ___________
(фамилия, имя, отчество)
о присвоении _______________________________ квалификационной категории
(указать какой)
по специальности ______________________________________________________
(указать какой)
"__" _________________________ 20__ г.
(дата выдачи удостоверения)
Председатель аттестационной
комиссии (подкомиссии) ________________________
(фамилия, имя, отчество)
Секретарь аттестационной
комиссии (подкомиссии) ________________________
(фамилия, имя, отчество)
Члены аттестационной
комиссии (подкомиссии) ________________________
(фамилия, имя, отчество)