perepisnoy-list
Утверждена
Распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 16 декабря 2009 г. N 1990-р
Форма В
Переписной лист
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
2010 │ │ │ │ │ │ В1 │ │ │ │ │ │ │ │
ВСЕРОССИЙСКАЯ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
ПЕРЕПИСЬ НАСЕЛЕНИЯ N N N N бланка
перепис- инструк- счетного
ного торского участка
участка участка
5
Образец ┌─┐ Образец ┌─┐ Образцы ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Образец ┌─┐ Незначащие ┌─┬─┬─┐
нанесения │X│ исправления │/│ написания │1│2│3│4│5│6│7│8│9│0│ исправления │/│ нули не │ │ │2│
метки: └─┘ метки: └─┘ цифр: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ цифры: └─┘ записывайте: └─┴─┴─┘
┌───────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐
│ N п.п. │ ┌─┬─┐ │ ┌─┬─┐ │ ┌─┬─┐ │ ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┘ │ └─┴─┘ │ └─┴─┘ │ └─┴─┘ │
├───────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│┌─┐ │ │ │ │ │
││1│ Ваш пол │ мужской ┌─┐ │ мужской ┌─┐ │ мужской ┌─┐ │ мужской ┌─┐ │
│└─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│ │ │ │ │ │
│ │ женский ┌─┐ │ женский ┌─┐ │ женский ┌─┐ │ женский ┌─┐ │
│ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
├───────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│┌─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┐ │
││2│ Год Вашего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┘ рождения │ └─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│┌─┐ │ ┌──────────────────┐ │ ┌──────────────────┐ │ ┌──────────────────┐ │ ┌──────────────────┐ │
││3│ Страна │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┘ Вашего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ постоянного│ └──────────────────┘ │ └──────────────────┘ │ └──────────────────┘ │ └──────────────────┘ │
│ проживания │ ┌─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘ │
├───────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│┌─┐ │ │ │ │ │
││4│ Цель Вашего│ работа ┌─┐│ работа ┌─┐│ работа ┌─┐│ работа ┌─┐│
│└─┘ приезда в │ └─┘│ └─┘│ └─┘│ └─┘│
│ Россию │ │ │ │ │
│ │ учеба ┌─┐│ учеба ┌─┐│ учеба ┌─┐│ учеба ┌─┐│
│ │ └─┘│ └─┘│ └─┘│ └─┘│
│ │ │ │ │ │
│ │ служебная или ┌─┐│ служебная или ┌─┐│ служебная или ┌─┐│ служебная или ┌─┐│
│ │ деловая поездка └─┘│ деловая поездка └─┘│ деловая поездка └─┘│ деловая поездка └─┘│
│ │ │ │ │ │
│ │ лечение ┌─┐│ лечение ┌─┐│ лечение ┌─┐│ лечение ┌─┐│
│ │ └─┘│ └─┘│ └─┘│ └─┘│
│ │ │ │ │ │
│ │ туризм, отдых ┌─┐│ туризм, отдых ┌─┐│ туризм, отдых ┌─┐│ туризм, отдых ┌─┐│
│ │ └─┘│ └─┘│ └─┘│ └─┘│
│ │ │ │ │ │
│ │ транзитная ┌─┐│ транзитная ┌─┐│ транзитная ┌─┐│ транзитная ┌─┐│
│ │ миграция └─┘│ миграция └─┘│ миграция └─┘│ миграция └─┘│
│ │ │ │ │ │
│ │ другая цель ┌─┐│ другая цель ┌─┐│ другая цель ┌─┐│ другая цель ┌─┐│
│ │ └─┘│ └─┘│ └─┘│ └─┘│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ \/ │ \/ │ \/ │ \/ │
│ │ запишите какая │ запишите какая │ запишите какая │ запишите какая │
│ │ ┌──────────────────┐ │ ┌──────────────────┐ │ ┌──────────────────┐ │ ┌──────────────────┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └──────────────────┘ │ └──────────────────┘ │ └──────────────────┘ │ └──────────────────┘ │
├───────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┤
│Для приехавших с целью работы, учебы │
├───────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┤
│┌─┐ │ │ │ │ │
││5│ Продолжи- │ │ │ │ │
│└─┘ тельность │ │ │ │ │
│ Вашего про-│ ┌─┬─┐ │ ┌─┬─┐ │ ┌─┬─┐ │ ┌─┬─┐ │
│ живания на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ территории │ └─┴─┘ │ └─┴─┘ │ └─┴─┘ │ └─┴─┘ │
│ России │ месяцев │ месяцев │ месяцев │ месяцев │
├───────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│┌─┐ │ ┌──────────────────┐ │ ┌──────────────────┐ │ ┌──────────────────┐ │ ┌──────────────────┐ │
││6│ Страна │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┘ Вашего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ рождения │ └──────────────────┘ │ └──────────────────┘ │ └──────────────────┘ │ └──────────────────┘ │
│ │ ┌─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘ │
├───────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│┌─┐ │ ┌──────────────────┐ │ ┌──────────────────┐ │ ┌──────────────────┐ │ ┌──────────────────┐ │
││7│ Ваше │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┘ гражданство│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └──────────────────┘ │ └──────────────────┘ │ └──────────────────┘ │ └──────────────────┘ │
│ │ без ┌─┐ ┌─┬─┬─┐ │ без ┌─┐ ┌─┬─┬─┐ │ без ┌─┐ ┌─┬─┬─┐ │ без ┌─┐ ┌─┬─┬─┐ │
│ │ граж- └─┘ │ │ │ │ │ граж- └─┘ │ │ │ │ │ граж- └─┘ │ │ │ │ │ граж- └─┘ │ │ │ │ │
│ │ данства └─┴─┴─┘ │ данства └─┴─┴─┘ │ данства └─┴─┴─┘ │ данства └─┴─┴─┘ │
└───────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Несчитывание └─┘ А │ │ Несчитывание └─┘ А │ │ Несчитывание └─┘ А │ │ Несчитывание └─┘ А │ │
зоны └─┘ зоны └─┘ зоны └─┘ зоны └─┘
Служебная ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
зона 1 └─┘ 2 └─┘ 3 └─┘ 4 └─┘ 1 └─┘ 2 └─┘ 3 └─┘ 4 └─┘ 1 └─┘ 2 └─┘ 3 └─┘ 4 └─┘ 1 └─┘ 2 └─┘ 3 └─┘ 4 └─┘
Конфиденциально (гарантируется получателем информации)
В2 5
Образец ┌─┐ Образец ┌─┐ Образцы ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Образец ┌─┐ Незначащие ┌─┬─┬─┐
нанесения │X│ исправления │/│ написания │1│2│3│4│5│6│7│8│9│0│ исправления │/│ нули не │ │ │2│
метки: └─┘ метки: └─┘ цифр: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ цифры: └─┘ записывайте: └─┴─┴─┘
┌───────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐
│ N п.п. │ ┌─┬─┐ │ ┌─┬─┐ │ ┌─┬─┐ │ ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┘ │ └─┴─┘ │ └─┴─┘ │ └─┴─┘ │
├───────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│┌─┐ │ │ │ │ │
││1│ Ваш пол │ мужской ┌─┐ │ мужской ┌─┐ │ мужской ┌─┐ │ мужской ┌─┐ │
│└─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│ │ │ │ │ │
│ │ женский ┌─┐ │ женский ┌─┐ │ женский ┌─┐ │ женский ┌─┐ │
│ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
├───────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│┌─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┐ │
││2│ Год Вашего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┘ рождения │ └─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│┌─┐ │ ┌──────────────────┐ │ ┌──────────────────┐ │ ┌──────────────────┐ │ ┌──────────────────┐ │
││3│ Страна │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┘ Вашего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ постоянного│ └──────────────────┘ │ └──────────────────┘ │ └──────────────────┘ │ └──────────────────┘ │
│ проживания │ ┌─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘ │
├───────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│┌─┐ │ │ │ │ │
││4│ Цель Вашего│ работа ┌─┐│ работа ┌─┐│ работа ┌─┐│ работа ┌─┐│
│└─┘ приезда в │ └─┘│ └─┘│ └─┘│ └─┘│
│ Россию │ │ │ │ │
│ │ учеба ┌─┐│ учеба ┌─┐│ учеба ┌─┐│ учеба ┌─┐│
│ │ └─┘│ └─┘│ └─┘│ └─┘│
│ │ │ │ │ │
│ │ служебная или ┌─┐│ служебная или ┌─┐│ служебная или ┌─┐│ служебная или ┌─┐│
│ │ деловая поездка └─┘│ деловая поездка └─┘│ деловая поездка └─┘│ деловая поездка └─┘│
│ │ │ │ │ │
│ │ лечение ┌─┐│ лечение ┌─┐│ лечение ┌─┐│ лечение ┌─┐│
│ │ └─┘│ └─┘│ └─┘│ └─┘│
│ │ │ │ │ │
│ │ туризм, отдых ┌─┐│ туризм, отдых ┌─┐│ туризм, отдых ┌─┐│ туризм, отдых ┌─┐│
│ │ └─┘│ └─┘│ └─┘│ └─┘│
│ │ │ │ │ │
│ │ транзитная ┌─┐│ транзитная ┌─┐│ транзитная ┌─┐│ транзитная ┌─┐│
│ │ миграция └─┘│ миграция └─┘│ миграция └─┘│ миграция └─┘│
│ │ │ │ │ │
│ │ другая цель ┌─┐│ другая цель ┌─┐│ другая цель ┌─┐│ другая цель ┌─┐│
│ │ └─┘│ └─┘│ └─┘│ └─┘│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ \/ │ \/ │ \/ │ \/ │
│ │ запишите какая │ запишите какая │ запишите какая │ запишите какая │
│ │ ┌──────────────────┐ │ ┌──────────────────┐ │ ┌──────────────────┐ │ ┌──────────────────┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └──────────────────┘ │ └──────────────────┘ │ └──────────────────┘ │ └──────────────────┘ │
├───────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┤
│Для приехавших с целью работы, учебы │
├───────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┤
│┌─┐ │ │ │ │ │
││5│ Продолжи- │ │ │ │ │
│└─┘ тельность │ │ │ │ │
│ Вашего про-│ ┌─┬─┐ │ ┌─┬─┐ │ ┌─┬─┐ │ ┌─┬─┐ │
│ живания на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ территории │ └─┴─┘ │ └─┴─┘ │ └─┴─┘ │ └─┴─┘ │
│ России │ месяцев │ месяцев │ месяцев │ месяцев │
├───────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│┌─┐ │ ┌──────────────────┐ │ ┌──────────────────┐ │ ┌──────────────────┐ │ ┌──────────────────┐ │
││6│ Страна │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┘ Вашего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ рождения │ └──────────────────┘ │ └──────────────────┘ │ └──────────────────┘ │ └──────────────────┘ │
│ │ ┌─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘ │
├───────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│┌─┐ │ ┌──────────────────┐ │ ┌──────────────────┐ │ ┌──────────────────┐ │ ┌──────────────────┐ │
││7│ Ваше │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┘ гражданство│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └──────────────────┘ │ └──────────────────┘ │ └──────────────────┘ │ └──────────────────┘ │
│ │ без ┌─┐ ┌─┬─┬─┐ │ без ┌─┐ ┌─┬─┬─┐ │ без ┌─┐ ┌─┬─┬─┐ │ без ┌─┐ ┌─┬─┬─┐ │
│ │ граж- └─┘ │ │ │ │ │ граж- └─┘ │ │ │ │ │ граж- └─┘ │ │ │ │ │ граж- └─┘ │ │ │ │ │
│ │ данства └─┴─┴─┘ │ данства └─┴─┴─┘ │ данства └─┴─┴─┘ │ данства └─┴─┴─┘ │
└───────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Несчитывание └─┘ А │ │ Несчитывание └─┘ А │ │ Несчитывание └─┘ А │ │ Несчитывание └─┘ А │ │
зоны └─┘ зоны └─┘ зоны └─┘ зоны └─┘
Служебная ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
зона 1 └─┘ 2 └─┘ 3 └─┘ 4 └─┘ 1 └─┘ 2 └─┘ 3 └─┘ 4 └─┘ 1 └─┘ 2 └─┘ 3 └─┘ 4 └─┘ 1 └─┘ 2 └─┘ 3 └─┘ 4 └─┘
Конфиденциально (гарантируется получателем информации)