Книга распределения бланков листков нетрудоспособности медицинской организации

N 
п/п

Дата

Коли-
чество
блан-
ков в
нали-
чии  

Коли-
чество
выдан-
ных  
блан-
ков  

Реквизиты
бланков 

Получатель бланков
(или лицо, сдающее
корешки)    

Реквизиты
корешков 
бланков 

Коли-
чест-
во  
воз-
вра-
щен-
ных 
ко- 
реш-
ков 
блан-
ков 

Подпись
лица, 
получа-
ющего 
бланки,
возвра-
щающего
корешки
бланков

Лицо, ответственное
за хранение бланков
и корешков бланков

серия

N 

Ф.И.О.

долж-
ность

заявка
<*>  

серия

N  

Ф.И.О.

долж-
ность

подпись

с

по

с

по

N

Дата

1

2

3 

4 

5 

6

7

8 

9 

10

11

12

13

14

15

16 

17 

18

19