podpisnoy-list-initsiativnoy-gruppy
Приложение
к Положению о правотворческой инициативе
граждан в вопросах местного самоуправления
городского поселения Дмитров
Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся жители городского поселения Дмитров Дмитровского муниципального района Московской области, поддерживаем следующую правотворческую инициативу граждан: _____________________________
N
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения (в
возрасте 18 лет на
день внесения
подписи -
дополнительно день и
месяц рождения)
|
Адрес
места жительства,
указанный в паспорте
или документе,
заменяющем паспорт
гражданина
|
Серия и номер
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина
|
Дата
внесения
подписи
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ______________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
место жительства, серия и номер паспорта или документа,
__________________________________________________________________
заменяющего паспорт гражданина, лица, собиравшего подписи)
________________________________
(подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы граждан: ________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер
__________________________________________________________________
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
__________________________________________________________________
уполномоченного представителя)
________________________________
(подпись и дата)