Требование пациента (или: его законного представителя) о приглашении для консультации врачей-специалистов

______________________________________
(Ф.И.О. лечащего врача)
______________________________________
(наименование медицинской организации)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. пациента (или: его законного
представителя))
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес эл. почты: _____________________

Требование
о приглашении для консультации врачей-специалистов

В связи с _____________________________________________________________
в соответствии с п. 2 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об
основах  охраны здоровья граждан в Российской Федерации" просьба пригласить
для консультации врачей-специалистов по ___________________________________
и _______________________________________ в установленном порядке в срок до
"__"___________ ____ г. (вариант дополнительно при необходимости: и созвать
консилиум врачей для ____________________________________________________).
(цели, установленные ч. 3 ст. 48 Федерального закона
от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации")

"__"___________ ____ г.

Пациент (или: его законный представитель):
_______________/__________________________/
(подпись)             (Ф.И.О.)