29597
УТВЕРЖДАЮ:
|
(Ф.И.О., должность)
|
|
(подпись)
|
|
МП
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
ВЕДОМОСТЬ
выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим
лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным
воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам
вследствие чернобыльской катастрофы
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Место жительства
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения
|
Серия и номер удостоверения
|
Личная подпись, дата*
|
Примечание**
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
_______________
* При получении удостоверения другим лицом (представителем гражданина или законным представителем) расписывается лицо, получившее оформленное удостоверение, и указываются паспортные данные этого лица, а также реквизиты доверенности на получение удостоверения, оформленной в установленном порядке.
** При выдаче дубликата указывается наличие соответствующей справки органов внутренних дел или акта о списании испорченного удостоверения.
|
|
|
|
|
(Должность лица, ответственного за оформление и выдачу удостоверений)
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О)
|