vedomost-vydachi-udostovereniya-grazhdanam
Приложение N 3
к Инструкции об организации
работы в таможенных органах
Российской Федерации по оформлению
и выдаче удостоверения гражданам,
получившим или перенесшим лучевую
болезнь и другие заболевания, связанные
с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или с работами
по ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС; инвалидам
вследствие чернобыльской катастрофы
УТВЕРЖДАЮ:
_________________________
(Ф.И.О., должность)
_________________________
М.П. (подпись)
"__" ___________ 20__ г.
ВЕДОМОСТЬ
выдачи удостоверения гражданам,
получившим или перенесшим лучевую болезнь
или другие заболевания, связанные с радиационным
воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;
инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
N
п/п
|
Фамилия,
имя,
отчество
|
Место
житель-
ства
|
Реквизиты
документа,
удостове-
ряющего
личность
|
Реквизиты
документов, на
основании которых
происходит выдача
удостоверения
|
Серия и
номер
удосто-
верения
|
Личная
подпись,
дата <*>
|
При-
меча-
ние
<**>
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> При получении удостоверения другим лицом (представителем гражданина или законным представителем) расписывается лицо, получившее оформленное удостоверение, и указываются паспортные данные этого лица, а также реквизиты доверенности на получение удостоверения, оформленной в установленном порядке.
<**> При выдаче дубликата указывается наличие соответствующей справки органов внутренних дел или акта о списании испорченного удостоверения.