Справка органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об обстоятельствах наступления страхового случая
Приложение 3 к Инструкции (пункт 14), утвержденной Приказом Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 05.07.2004 N 196
Угловой штамп
органа по контролю
за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ
СПРАВКА
ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
1. Сообщается, что ___________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя,
отчество застрахованного сотрудника)
проходивший(ая) службу в _________________________________________
(полное наименование органа по контролю
за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ)
"__" ____________ ____ г. погиб(ла)/умер(ла)/ в период службы в
органах по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ в связи
__________________________________________________________________
(указываются характер повреждения здоровья, обусловившего гибель
(смерть),
__________________________________________________________________
и обстоятельства наступления гибели (смерти))
2. Гибель (смерть) ______________________________ не находится
(фамилия, имя, отчество
застрахованного сотрудника)
в прямой причинной связи с совершением застрахованным сотрудником
общественно опасного деяния, с его алкогольным, наркотическим или
токсическим опьянением либо умышленным причинением вреда своему
здоровью.
3. В личном деле, иных учетно-послужных документах ___________
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы застрахованного сотрудника)
значатся следующие выгодоприобретатели:
- супруг(а) ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) __________________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
- дочь (сын) _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) __________________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
и т.д.
Справка направляется для решения вопроса о выплате страховой
суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г.
N 52-ФЗ. В соответствии с иными федеральными законами и
нормативными правовыми актами Российской Федерации жизнь и
здоровье сотрудника не подлежат (также подлежат) 1 обязательному
государственному страхованию.
Начальник ____________________________________________________
(наименование органа по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ,
спец. звание, фамилия, инициалы, подпись)
М.П.
Начальник ____________________________________________________
(финансового подразделения органа по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, спец. звание, фамилия, инициалы, подпись)
1 Ненужное зачеркнуть.
Источник - Приказ Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 05.07.2004 № 196 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)