Справка органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об обстоятельствах

Справка органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об обстоятельствах наступления страхового случая

________________________________________________________________________________



Приложение 3

к Инструкции (пункт 14),

утвержденной Приказом

Федеральной службы

Российской Федерации

по контролю за оборотом

наркотических средств

и психотропных веществ

от 05.07.2004 N 196

    Угловой штамп

органа по контролю

   за оборотом

наркотических средств

и психотропных веществ

                          СПРАВКА

      ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ

  1. Сообщается, что ___________________________________________

                         (специальное звание, фамилия, имя,

                        отчество застрахованного сотрудника)

проходивший(ая) службу в _________________________________________

                        (полное наименование органа по контролю

                          за оборотом наркотических средств и

                                 психотропных веществ)

"__" ____________ ____ г. погиб(ла)/умер(ла)/ в  период  службы  в

органах   по   контролю  за  оборотом   наркотических   средств  и

психотропных                веществ             в            связи

__________________________________________________________________

(указываются характер повреждения здоровья, обусловившего гибель

                          (смерть),

__________________________________________________________________

        и обстоятельства наступления гибели (смерти))

  2. Гибель (смерть) ______________________________ не находится

                        (фамилия, имя, отчество

                       застрахованного сотрудника)

в прямой причинной связи  с совершением застрахованным сотрудником

общественно опасного деяния, с его алкогольным, наркотическим  или

токсическим  опьянением  либо  умышленным причинением вреда своему

здоровью.

  3. В личном деле, иных учетно-послужных документах ___________

__________________________________________________________________

       (фамилия, инициалы застрахованного сотрудника)

значатся следующие выгодоприобретатели:

супруг(а) ______________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) __________________________________________________

                         (почтовый индекс и адрес)

дочь (сын) _____________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) __________________________________________________

                          (почтовый индекс и адрес)

и т.д.

  Справка направляется для решения вопроса о  выплате  страховой

суммы  в  соответствии  с  Федеральным законом от 28 марта 1998 г.
52-ФЗ.   В   соответствии   с  иными  федеральными  законами  и

нормативными   правовыми   актами   Российской  Федерации  жизнь и

здоровье сотрудника не подлежат (также подлежат) <*> обязательному

государственному страхованию.

  Начальник ____________________________________________________

                (наименование органа по контролю за оборотом

                наркотических средств и психотропных веществ,

                  спец. звание, фамилия, инициалы, подпись)

                                                            М.П.

  Начальник ____________________________________________________

              (финансового подразделения органа по контролю за

                оборотом наркотических средств и психотропных

             веществ, спец. звание, фамилия, инициалы, подпись)

--------------------------------

<*> Ненужное зачеркнуть.