izveshchenie-o-posttransfuzionnom-oslozhnenii
Приложение N 3
к Приказу Минздрава России
от 16 февраля 2004 г. N 82
┌──────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Министерство здравоохранения │Код формы по ОКУД │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
Российской Федерации ├──────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Код учреждения по ОКПО│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Наименование учреждения Медицинская документация
здравоохранения Форма N 265-у
Утверждена Минздравом России
Извещение о посттрансфузионном осложнении N ____
┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ N │ Наименование показателя │
│строки│ │
├──────┼───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1 │Учреждение │1.1. Где применен компонент _________________________________________ │
│ │ │1.2. Где приготовлен компонент ______________________________________ │
│ │ │1 3. Производитель и серия гемоконтейнера ____________ │
│ │ │1.4. Производитель и серия ресуспендирующего раствора _______________ │
│ │ │1.5. Производитель и серия устройства для переливания, микро-, │
│ │ │лейкофильтра ________________________________________________________ │
├──────┼───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2 │Переливание│ ┌┐ ┌┐ ┌┐ │
│ │проводилось│2.1. Место: операционная 1 └┘, ОАРИТ 2 └┘, лечебное отделение 3 └┘, │
│ │ │ ┌┐ ┌┐ │
│ │ │амбулаторно 4 └┘, другое 5 └┘: ___________________________ (указать) │
│ │ │ ┌┐ ┌┐ │
│ │ │2.2. Время (часы): 06.00 - 22.00 1 └┘, 22.00 - 06.00 2 └┘, выходной │
│ │ │ ┌┐ │
│ │ │день 3 └┘ │
├──────┼───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3 │Пациент │3.1. Ф.И.О. __________________________________________________________│
│ │ │ ┌┐ ┌┐ │
│ │ │3.2. Номер истории болезни _____; 3.3. Пол: м 1 └┘, ж 2 └┘; 3.4. Дата │
│ │ │ ┌┐┌┐ ┌┐┌┐ ┌┐┌┐┌┐┌┐ ┌┐┌┐ ┌┐┌┐ ┌┐┌┐┌┐┌┐ │
│ │ │рождения └┘└┘.└┘└┘.└┘└┘└┘└┘; 3.5. Дата трансфузии └┘└┘.└┘└┘.└┘└┘└┘└┘; │
│ │ │3.6. Время наступления реакции после трансфузии: __ мин. 1, __ час. 2,│
│ │ │___ дней 3, ___ лет 4 │
├──────┼───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4 │Перелитые │ ┌┐ ┌┐ ┌┐ ┌┐ │
│ │компоненты │4.1. Тип: кровь 1 └┘, эритроциты 2 └┘, тромбоциты 3 └┘, плазма 4 └┘, │
│ │ │ ┌┐ ┌┐ ┌┐ │
│ │ │граИНАоциты 5 └┘, аллогенные 6 └┘, аутологичные 7 └┘ │
│ │ │ ┌┐ ┌┐ │
│ │ │4.2. Заготовка: цельная кровь 1 └┘, аферез 2 └┘ │
│ │ │ ┌┐ ┌┐ │
│ │ │4.3. Характеристики: лейкофильтрация 1 └┘, отмывание 2 └┘, │
│ │ │ ┌┐ ┌┐ ┌┐ │
│ │ │индивидуальный подбор 3 └┘, облучение 4 └┘, карантин 5 └┘, │
│ │ │ │
│ │ │другое 6 ________________ (указать) │
├──────┼───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5 │Клинические│5.1. До переливания: температура 1 _____, АД 2 _____, пульс 3 _____, │
│ │признаки │гемоглобинурия 4 _____, аритмия 5 ____, другое 6 _____________________│
│ │осложнения │5.2. После переливания: температура 1 ____, АД 2 ____, пульс 3 _____, │
│ │ │гемоглобинурия 4 _____, аритмия 5 ____, другое 6 ___________ (указать)│
│ │ │ ┌┐ ┌┐ ┌┐ ┌┐ │
│ │ │5.3. Симптомы (I): дискомфорт 1 └┘, озноб 2 └┘, зуд 3 └┘, сыпь 4 └┘, │
│ │ │ ┌┐ ┌┐ ┌┐ │
│ │ │краснота 5 └┘, желтуха 6 └┘, другое 7 └┘ __________________ (указать) │
│ │ │ ┌┐ ┌┐ │
│ │ │5.4. Симптомы (II): боль в пояснице 1 └┘, боль в гр./жив. 2 └┘, │
│ │ │ ┌┐ ┌┐ ┌┐ ┌┐ │
│ │ │тошнота/рвота 3 └┘, одышка 4 └┘, ОПН 5 └┘, шок 6 └┘, потеря сознания │
│ │ │ ┌┐ ┌┐ │
│ │ │7 └┘, другое 8 └┘ __________________________________________ (указать)│
│ │ │ ┌┐ ┌┐ │
│ │ │5.5. Симптомы (III): положительный ПАТ 1 └┘, гипербилирубинемия 2 └┘, │
│ │ │ ┌┐ ┌┐ │
│ │ │повыш. АЛТ (> 2 норм) 3 └┘, рефрактерность к тромбоцитам 4 └┘, │
│ │ │другое 5 _______________ (указать) │
├──────┼───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6 │Осложнения │ ┌┐ ┌┐ │
│ │ │6.1. Иммунные: гемолиз АВО 1 └┘, гемолиз другие антитела 2 └┘, │
│ │ │ ┌┐ ┌┐ │
│ │ │иммунизация по эритроцитам, в т.ч. HLA 3 └┘, НРА 4 └┘; граИНАоцитам, │
│ │ │ ┌┐ ┌┐ ┌┐ │
│ │ │в т.ч. IgA 5 └┘; пурпура 6 └┘, аллергия (умеренная) 7 └┘, анафилаксия │
│ │ │ ┌┐ ┌┐ │
│ │ │8 └┘, СТОПЛ 9 └┘ │
│ │ │ ┌┐ ┌┐ ┌┐ ┌┐ ┌┐ │
│ │ │6.2. Инфекции: ВИЧ 1 └┘, ВГВ 2 └┘, ВГС 3 └┘, ЦМВ 4 └┘, другая 5 └┘ │
│ │ │________________________ (указать) │
│ │ │ ┌┐ ┌┐ │
│ │ │6.3. Другие: фебрильн. негемолитич. 1 └┘, ПТ БТПХ 2 └┘, отек легких │
│ │ │ ┌┐ ┌┐ │
│ │ │3 └┘, гемосидероз 4 └┘ │
├──────┼───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7 │Степень │ ┌┐ ┌┐│
│ │тяжести │7.1. Субклиническая └┘ 7.4. Дительная утрата трудосп. └┘│
│ │осложнения │ ┌┐ ┌┐ │
│ │ │7.2. Умеренная, без угрозы жизни └┘ 7.5. Летальный исход └┘ │
│ │ │ ┌┐ │
│ │ │7.3. Умеренная, с угрозой жизни └┘ │
├──────┼───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8 │Другая │8.1. Анамнез, сопутствующие заболевания, исх. состояние ______________│
│ │клиническая│8.2. Окончательный диагноз осложнения, исход _________________________│
│ │информация │ │
├──────┼───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│9 │Ответствен-│ ┌┐ ┌┐ │
│ │ность за │9.1. Ответственность: не определена 1 └┘, установлена 2 └┘ │
│ │осложнение │ ┌┐ ┌┐ │
│ │ │9.2. Перелиты не те компоненты: да 1 └┘, нет 2 └┘ │
│ │ │9.3. Где допущена ошибка _____________________________________________│
│ │ │9.4. Сопутствующие нарушения _________________________________________│
└──────┴───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Фамилия и подпись руководителя организации ____________________________
М.П.
Дата
Обратная сторона
Инструктивные указания:
1. Извещение заполняется врачом на каждого больного с посттрансфузионным осложнением.
2. Извещение заполняется всеми лечебно-профилактическими учреждениями, где выявлено посттрансфузионное осложнение.
Ответственными за достоверность заполнения являются руководители организаций здравоохранения.
3. При изменении диагноза, заполняется новое извещение и присваивается новый номер взамен предыдущего.
4. Пункты 1.3 - 1.5 заполняются при связи посттрансфузионного осложнения и какого-либо изделия медицинского назначения (пластиковой тары, устройства для переливания консерванта или ресуспендируюшего раствора).
5. Извещение направляется в территориальную комиссию по профилактике посттрансфузионных осложнений при органе управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в течение 10 дней с момента выявления посттрансфузионного осложнения.
6. Извещение о посттрансфузионных осложнениях, повлекших угрозу для жизни пациента (летальные случаи, гемолитические осложнения, посттрансфузионные инфекции, другие тяжелые осложнения), заполняются в двух экземплярах. Второй экземпляр извещения направляется в Центральную комиссию по профилактике посттрансфузионных осложнений Минздрава России по адресу: 123184, Москва, ул. Щукинская, дом 6, корп. 2.