Заявка для направления на лечение в лечебно-профилактическое учреждение

Приложение к Порядку направления железнодорожными администрациями государств - участников СНГ больных в центральные клинические больницы, бальнеологические больницы и финансирования лечения

Наименование железнодорожной
администрации
____________________________

ЗАЯВКА
ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА ЛЕЧЕНИЕ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ МПС РОССИИ ИЛИ УКРЗАЛИЗНЫЦИ
(НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ)

Фамилия ______________________________________________________________
Имя ___________________ Отчество _____________________________________
Возраст _______________ пол __________________________________________
Профессия ____ _______________________________________________________
Место работы _________________________________________________________
Диагноз ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Направляется _________________________________________________________
куда
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
для __________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
N документа, удостоверяющего временную
нетрудоспособность ___________________________________________________
Дата начала нетрудоспособности _______________________________________

Подпись ____________________



Источник - Порядок СЖТ СНГ от 04.11.1998