Именная заявка на участие в чемпионате россии, подписанная руководителем органа исполнительной власти субъекта российской федерации в области физической культуры и спорта и председателем регионального отделения всероссийского общества слепых (ро фсс)

Приложение 2 к Положению Минспорта России от 30.01.2014
ИМЕННАЯ ЗАЯВКА
на участие в ___________________________ по ____________
(наименование соревнования)    (вид спорта)
________________________________________________________
(место проведения, сроки проведения)
от _____________________________________________________
(наименование организации, город, субъект РФ)

N п/п Фамилия, имя, отчество (полностью) Дата рождения Спортивное звание Группа инвалидности N справки МСЭ (ВТЭ) Класс ИБСА Адрес постоянного места жительства Подпись и печать врача Число, месяц, год




Тренер команды _______________ /________________________/
(подпись)     (фамилия, имя, отчество)

Всего допущено человек: ____ Врач _________ /________________________/ М.П.
(подпись)  (фамилия, имя, отчество)

Руководитель органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации
в области физической культуры и спорта _________ /___________________/ М.П.
(подпись)    (фамилия, имя,
отчество)

Председатель регионального отделения
Всероссийского общества слепых
(председатель РО ФСС)                  _________ /___________________/ М.П.
(подпись)    (фамилия, имя,
отчество)



Источник - Положение Минспорта России от 30.01.2014