forma-zayavki-na-uchastie-v-otbore-proektov
Приложение N 1
к Приказу Министерства
регионального развития
Российской Федерации
от 3 июля 2009 г. N 254
Форма заявки на участие в отборе проектов, имеющих
общегосударственное значение, претендующих на получение
бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда
Российской Федерации
1. Общие сведения о проекте, имеющем общегосударственное значение,
претендующем на получение бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда
Российской Федерации (далее - проект):
1.1. Наименование проекта ____________________________________________.
1.2. Цель проекта ____________________________________________________.
1.3. Перечень объектов, предполагаемых к созданию, реконструкции или
техническому перевооружению в ходе реализации проекта:
N
п/п
|
Наименование
объекта
капитального
строительства
|
Технические
характеристики
|
Стоимость,
млн. руб.,
с учетом
НДС, в
ценах на
1 января
года подачи
заявки
|
Стоимость,
млн. руб.,
с учетом НДС,
в ценах на
1 января
прогнозного
года
|
Источник
финанси-
рования
|
Право
собствен-
ности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.4. Обоснование соответствия решаемой при реализации проекта задачи
приоритетам социально-экономического развития Российской Федерации,
отраслевым стратегиям развития, одобренным в установленном порядке
Правительством Российской Федерации, и государственного инвестирования на
среднесрочную перспективу
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
1.5. Основные ожидаемые результаты реализации проекта:
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
1.6. Показатели социальной эффективности проекта, включая повышение
уровня занятости населения в трудоспособном возрасте:
__________________________________________________________________________.
1.7. Сметная стоимость проекта (в ценах на 1 января соответствующего
финансового года, с учетом НДС), из них:
1.7.1. Сметная стоимость проекта (в ценах на 1 января года подачи
заявки, с учетом НДС) ________________ млн. руб., в том числе по источникам
финансирования:
в млн. руб.
Источники финансирования:
|
20__ г.
|
20__ (+1) г.
|
20__ (+n) г.
|
Итого
|
собственные средства инвестора
|
|
|
|
|
заемные средства инвестора, в
том числе:
|
|
|
|
|
средства Государственной
корпорации "Банк развития и
внешнеэкономической
деятельности (Внешэкономбанк)"
|
|
|
|
|
средства бюджета субъекта
Российской Федерации
|
|
|
|
|
средства бюджетов
муниципальных образований
|
|
|
|
|
бюджетные ассигнования
Инвестиционного фонда
Российской Федерации
|
|
|
|
|
1.7.2. Сметная стоимость проекта (в ценах на 1 января прогнозного года,
с учетом НДС) ___ млн. руб., в том числе по источникам финансирования:
в млн. руб.
Источники финансирования
|
200_ г.
|
20__ (+1) г.
|
20__ (+n) г.
|
Итого
|
собственные средства инвестора
|
|
|
|
|
заемные средства инвестора, в
том числе:
|
|
|
|
|
средства Государственной
корпорации "Банк развития и
внешнеэкономической
деятельности (Внешэкономбанк)"
|
|
|
|
|
средства бюджета субъекта
Российской Федерации
|
|
|
|
|
средства бюджетов
муниципальных образований
|
|
|
|
|
бюджетные ассигнования
Инвестиционного фонда
Российской Федерации
|
|
|
|
|
1.8. Форма предоставления государственной поддержки __________________.
1.9. Обоснование невозможности реализации проекта без государственной
поддержки за счет бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской
Федерации:
__________________________________________________________________________.
1.10. Форма реализации проекта (новое строительство, реконструкция или
техническое перевооружение действующих производств):
__________________________________________________________________________.
1.11. Количественные критерии эффективности проекта:
- финансовой эффективности ___________________________________________.
- бюджетной эффективности ____________________________________________.
- экономической эффективности ________________________________________.
__________________________________________________________________________.
2. Общие сведения об организации - инициаторе проекта:
2.1. Полное и сокращенное наименование организации - инициатора
проекта:
__________________________________________________________________________.
2.2. Организационно-правовая форма организации - инициатора проекта:
__________________________________________________________________________.
2.3. Местонахождение организации - инициатора проекта:
__________________________________________________________________________.
2.4. Должность, Ф.И.О. руководителя организации - инициатора проекта:
__________________________________________________________________________.
2.5. Контактное лицо, координаты
__________________________________________________________________________.
3. Общие сведения об организации - инвесторе проекта:
__________________________________________________________________________.
3.1. Полное и сокращенное наименование организации - инвестора
проекта: _________________________________________________________________.
3.2. Организационно-правовая форма организации - инвестора проекта:
__________________________________________________________________________.
3.3. Местонахождение организации - инвестора проекта _________________.
3.4. Должность, Ф.И.О. руководителя организации - инвестора проекта:
__________________________________________________________________________.
Приложение: опись документов, прилагаемых к данной заявке, на ___ л.
Руководитель организации - __________________________/
инициатора
М.П.