«__» ____________ 200_ г. г. Москва
Объект ____________________________________________________________________
наименование, местонахождение
Составлен в том, что в период с «__» ___________ 200_ г. по «__» ____________ 20_ г.
специализированная организация ______________________________________________
наименование, номер лицензии
выполнила работы по присоединению (врезке) вновь построенных инженерных сетей и сооружений к действующим согласно технических условий _______________________
(дата, номер,
______________________, проектных решений и правил производства и приемки работ.
организация, выдавшая ТУ)
№ п/п
|
Наименование сети, местоположение
|
Узлы присоединений (врезок)
|
Фамилия, И.О. исполнителя, квалификация, клеймо
|
действующие
|
присоединяемые
|
марка, сечение, диаметр, материал
|
марка, сечение, диаметр, материал
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
Качество присоединения (врезки) проверено внешним осмотром и их соответствие требованиям и решениям проекта. Дефекты не обнаружены.
Работу сдал: ответственный исполнитель _________ ________ ____________
должность подпись фамилия, И.О.
М.П.
Работу принял: от эксплуатирующей
организации ____________________ ________ ____________
наименование, должность подпись фамилия, И.О.
М.П.
от заказчика ____________________ ________ ____________
организация, должность подпись фамилия, И.О.
|