Запрос на получение информации из государственных информационных ресурсов и информационных систем московской области, находящихся в ведении главного управления дорожного хозяйства московской области

Приложение к Административному регламенту предоставления государственной услуги по предоставлению информации из государственных информационных ресурсов и информационных систем Московской области, находящихся в ведении Главного управления дорожного хозяйства Московской области (в ред. Распоряжения ГУДХ МО
от 11.04.2011 N 08-р)

ЗАПРОС
на получение информации из государственных информационных
ресурсов и информационных систем Московской области,
находящихся в ведении Главного управления дорожного
хозяйства Московской области

От __________ 20__ г.

Наименование  органа  и  (или)  фамилия  должностного лица, являющегося
получателем запроса _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия,   имя   и   отчество    гражданина    либо    наименование   и
организационно-правовая форма юридического лица,  запрашивающего информацию
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес заявителя ______________________________________________
(почтовый индекс, город, улица, N дома, офис)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
E-mail (в случае получения информации в электронном виде) _____________
___________________________________________________________________________
Представитель   организации-заявителя,    отвечающий   за    работу   с
информацией (отдел, должность, фамилия, имя, отчество) ____________________
___________________________________________________________________________
Телефон (факс): __________________________
Форма предоставления  информации - на бумажном или электронном носителе
(CD, дискете или flash-устройстве, предоставляемых заявителем) ____________
___________________________________________________________________________
Объем и характер запрашиваемой информации _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Срочность предоставления информации (количество дней) _________________
Ниже заполняется при предоставлении информации за плату:

Гл. бухгалтер: ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Телефон гл. бухгалтера: ___________________________________

Банковские реквизиты:
Место нахождения:
___________________________________________________________________________
Р/с _____________________________ к/с _________________________________
Отд. Банка ______________________________ в г. ________________________
БИК _____________ ИНН/КПП ______________ ОКПО _________________________

Обязуемся  своевременно информировать в случае  замены  представителя и
изменения адресных и банковских реквизитов.
Периодичность оплаты:   годовая,   квартальная,   ежемесячная   (нужное
подчеркнуть).
Документы, необходимые для оплаты: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Документы, необходимые для окончательного расчета _____________________

Главный бухгалтер _____________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)



Источник - Распоряжение ГУДХ МО от 28.12.2010 № 74-РН (с изменениями и дополнениями на 2011 год)