Запрос на получение информации из государственных информационных ресурсов и информационных систем московской области, находящихся в ведении главного управления ветеринарии московской области

Приложение N 1 к Административному регламенту Главного управления ветеринарии Московской области по предоставлению государственной услуги по предоставлению в установленном законодательством порядке пользователям на платной и бесплатной основе информации из государственных информационных
ресурсов и информационных систем Московской области, находящихся в ведении Главного управления

ЗАПРОС на получение информации из государственных информационных ресурсов и информационных систем Московской области, находящихся в ведении Главного управления ветеринарии Московской области
От ___________ 20__ г.

Наименование  органа  и  (или)  фамилия  должностного лица, являющегося
получателем запроса _______________________________________________________
Фамилия,    имя    и    отчество   гражданина   либо   наименование   и
организационно-правовая форма юридического лица, запрашивающего  информацию
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес заявителя ______________________________________________
(почтовый индекс, город, улица, N дома, офис)
___________________________________________________________________________
E-mail (в случае получения информации в электронном виде) _____________
___________________________________________________________________________
Представитель    организации-заявителя,    отвечающий   за   работу   с
информацией (отдел, должность, фамилия, имя, отчество) ____________________
___________________________________________________________________________
Телефон представителя заявителя: ______________________________________
Форма  предоставления информации - на бумажном или электронном носителе
(CD, дискете или flash-устройстве, предоставляемых заявителем) ____________
___________________________________________________________________________
Предмет запроса _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срочность предоставления информации (количество дней) _________________
Ниже заполняется при предоставлении информации за плату:
Гл. бухгалтер: ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Телефон гл. бухгалтера: _______________________________________________
Банковские реквизиты:
Юридический адрес:
___________________________________________________________________________
Р/с ______________________________ к/с ________________________________
Отд. Банка _____________________________________ в г. _________________
БИК _______________ ИНН/КПП ________________ ОКПО _____________________

Обязуемся  своевременно  информировать  в случае замены представителя и
изменения адресных и банковских реквизитов.
Периодичность   оплаты:   годовая,   квартальная,  ежемесячная  (нужное
подчеркнуть).
Документы, необходимые для оплаты: ____________________________________
Документы, необходимые для окончательного расчета _____________________
Главный бухгалтер _____________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)



Источник - Распоряжение Главветуправления МО от 03.05.2012 № 375