Запрос на получение информации из государственных информационных ресурсов и информационных систем 2

Запрос на получение информации из государственных информационных ресурсов и информационных систем Московской области, находящихся в ведении Главного управления ветеринарии Московской области

________________________________________________________________________________



Приложение к Административному регламенту предоставления государственной услуги по предоставлению информации из государственных информационных ресурсов и информационных систем Московской области, находящихся в ведении Главного управления дорожного хозяйства Московской области (в ред. Распоряжения ГУДХ МО

от 11.04.2011 N 08-р)

                                  ЗАПРОС

       на получение информации из государственных информационных

         ресурсов и информационных систем Московской области,

          находящихся в ведении Главного управления дорожного

                     хозяйства Московской области

От __________ 20__ г.

  Наименование  органа  и  (или)  фамилия  должностного лица, являющегося

получателем запроса _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

  Фамилия,   имя   и   отчество    гражданина    либо    наименование   и

организационно-правовая форма юридического лица,  запрашивающего информацию

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  Почтовый адрес заявителя ______________________________________________

                           (почтовый индекс, город, улица, N дома, офис)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  E-mail (в случае получения информации в электронном виде) _____________

___________________________________________________________________________

  Представитель   организации-заявителя,    отвечающий   за    работу   с

информацией (отдел, должность, фамилия, имя, отчество) ____________________

___________________________________________________________________________

  Телефон (факс): __________________________

  Форма предоставления  информации - на бумажном или электронном носителе

(CD, дискете или flash-устройстве, предоставляемых заявителем) ____________

___________________________________________________________________________

  Объем и характер запрашиваемой информации _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  Срочность предоставления информации (количество дней) _________________

  Ниже заполняется при предоставлении информации за плату:

  Гл. бухгалтер: ____________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

  Телефон гл. бухгалтера: ___________________________________

  Банковские реквизиты:

  Место нахождения:

___________________________________________________________________________

  Р/с _____________________________ к/с _________________________________

  Отд. Банка ______________________________ в г. ________________________

  БИК _____________ ИНН/КПП ______________ ОКПО _________________________

  Обязуемся  своевременно информировать в случае  замены  представителя и

изменения адресных и банковских реквизитов.

  Периодичность оплаты:   годовая,   квартальная,   ежемесячная   (нужное

подчеркнуть).

  Документы, необходимые для оплаты: ____________________________________

___________________________________________________________________________

  Документы, необходимые для окончательного расчета _____________________

  Главный бухгалтер _____________________________________________________

                               (подпись, расшифровка подписи)