Справка-вызов, дающая право на предоставление гарантий и компенсаций работникам, совмещающим работу с получением образования

Приложение
Утверждена Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 19 декабря 2013 г. N 1368
Форма

СПРАВКА-ВЫЗОВ
от "__" __________ 20__ г. N _______,
дающая право на предоставление гарантий и компенсаций
работникам, совмещающим работу с получением образования

Работодателю ______________________________________________________________
полное наименование организации - работодателя/фамилия,
__________________________________________________________________________.
имя, отчество работодателя - физического лица
В соответствии со статьей _______________________________________ Трудового
173/173.1/174/176 (указать нужное)
кодекса Российской Федерации _____________________________________________,
фамилия, имя, отчество (в дательном падеже)
допущенному  к   вступительным   испытаниям/слушателю     подготовительного
отделения   образовательной  организации  высшего  образования/обучающемуся
(подчеркнуть нужное) по ___________________________________________________
очной/очно-заочной/заочной (указать нужное)
форме обучения на _____ курсе, предоставляются гарантии и  компенсации  для
___________________________________________________________________________
прохождения вступительных испытаний/промежуточной аттестации/
___________________________________________________________________________
государственной итоговой аттестации/итоговой аттестации/
___________________________________________________________________________
подготовки и защиты выпускной квалификационной работы
___________________________________________________________________________
и/или сдачи итоговых государственных экзаменов/завершения диссертации
на соискание ученой степени кандидата наук (указать нужное)
с _____________________________________ по ________________________________
число, месяц, год                       число, месяц, год
продолжительностью ____________ календарных дней.
(количество)
___________________________________________________________________________
полное наименование организации,
___________________________________________________________________________
осуществляющей образовательную деятельность
имеет    свидетельство     о   государственной    аккредитации,    выданное
___________________________________________________________________________
наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о
государственной аккредитации,
___________________________________________________________________________
реквизиты свидетельства о государственной аккредитации
по образовательной программе __________________________________ образования
основного общего/среднего общего/
среднего профессионального/высшего
(указать нужное)
по профессии/специальности/направлению подготовки _________________________
код и наименование
профессии/
______________________________________________________________________  1 .
специальности/направления подготовки (указать нужное)

Руководитель организации,
осуществляющей образовательную
деятельность, иное уполномоченное
им должностное лицо               ________________ ________________________
М.П.      подпись       фамилия, имя, отчество

--------------------------------
1  Не   заполняется  для   работников,   допущенных   к  вступительным
испытаниям; работников, являющихся слушателями  подготовительных  отделений
образовательных  организаций  высшего  образования; работников, осваивающих
программы  подготовки  кадров  высшей квалификации; работников, совмещающих
работу  с  обучением  по не имеющим государственной аккредитации программам
бакалавриата,    программам    специалитета,    программам    магистратуры,
образовательным  программам среднего профессионального образования, а также
для  работников,  совмещающих работу с освоением не имеющих государственной
аккредитации  образовательных программ основного общего или среднего общего
образования по очно-заочной форме обучения.

- - - - - - - - - - - - - - - - - -
линия отрыва

___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
находился в _______________________________________________________________
полное наименование организации,
___________________________________________________________________________
осуществляющей образовательную деятельность (в предложном падеже)
с _________________ по _________________.
число, месяц, год    число, месяц, год

Руководитель организации,
осуществляющей образовательную
деятельность, иное уполномоченное
им должностное лицо               ________________ ________________________
М.П.      подпись       фамилия, имя, отчество



Источник - Приказ Минобрнауки России от 19.12.2013 № 1368