Справка-анкета участника вов, прошедшего углубленное диспансерное обследование

Приложение N 1 к Письму Минздравсоцразвития РФ от 27.02.2010 N 14-3/10/2-1418

Министерство здравоохранения
______________________________                    и социального развития
наименование учреждения                         Российской Федерации
адрес, телефон (штамп)

СПРАВКА-АНКЕТА
участника ВОВ, прошедшего углубленное диспансерное обследование

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата рождения ______________________ ___________________ _______________
(число)             (месяц)           (год)
3. Фактическое место проживания (пребывания): _____________________________
4. Телефон ________________________________________________________________
(с указанием кода города или оператора связи)
5. Телефон законных представителей или сопровождающего лица _______________
___________________________________________________________________________
(с указанием кода города или оператора связи)
6. Способность к самостоятельному передвижению. Передвигается:
---                 ---                                ---
¦ ¦ Самостоятельно  ¦ ¦ Сам с помощью вспомогательных  ¦ ¦ Не передвигается
---                 --- средств                        ---
7. Развернутый   клинический   диагноз  с  указанием  степени  выраженности
функциональных нарушений (включая результаты проведения УДО) ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Наличие  в  анамнезе  аллергических  реакций  с  указанием  наименований
лекарственных средств и МИБП, на которые пациент имеет реакции
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Лекарственные  средства, используемые пациентом, для лечения хронических
заболеваний   с    указанием    наименований    лекарственных    препаратов
(лекарственных форм, дозировки) продолжительности их приема
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата выдачи __________________  ______________________ ____________________
(число)                (месяц)                (год)
_____________________ _______________ _____________________________________
(должность врача)       (подпись)       (фамилия, имя, отчество) М.П.



Источник - Письмо Минздравсоцразвития России от 27.02.2010 № 14-3/10/2-1418