2129
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального
страхования Российской Федерации
государственной услуги по принятию решения
о финансовом обеспечении
предупредительных мер по сокращению
производственного травматизма и
профессиональных заболеваний работников
и санаторно-курортного лечения
работников, занятых на работах с вредными
и (или) опасными производственными
факторами, утвержденному приказом Фонда
социального страхования Российской
Федерации от 07.05.2019 N 237
|
Руководителю
|
|
Филиала N 27 ГУ Московского
регионального отделения ФСС
РФ
Михайлову Э. А.
|
|
(наименование территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации (далее - Фонд)
|
Заявление
о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
Сведения о страхователе:
|
Общество с ограниченной ответственностью "Полет"
|
(полное наименование страхователя, фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя - физического лица)
|
Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда:
ИНН
В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными Приказом Минтруда РФ от 10.12.2012 N 580н (далее - Правила), прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее - финансовое обеспечение предупредительных мер) согласно представленному плану финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее - план финансового обеспечения предупредительных мер).
Обязуюсь обеспечить целевое использование средств на финансовое обеспечение предупредительных мер за счет сумм страховых взносов, ежеквартально представлять
в
|
Филиал N 27 ГУ Московского регионального отделения ФСС
|
|
(наименование территориального органа Фонда)
|
отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных на финансовое обеспечение предупредительных мер, с учетом расходов, связанных с оплатой пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска).
К заявлению прилагаются следующие документы:
- План финансового обеспечения предупредительных мер в 2022 году.
- Копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда, и (или) копия (выписка из) коллективного договора (соглашения по охране труда между работодателем и представительным органом работников).
- Другие документы:
- перечень оборудования, предназначенного для снижения уровня воздействия вредных и опасных производственных факторов с указанием количества, стоимости, даты изготовления и срока годности по каждой позиции;
- договоры, накладные, платежные поручения на покупку указанного оборудования на сумму 254 387 руб. 00 коп.;
- отчеты о проведении СОУТ, подтверждающие снижение класса опасности рабочих мест
Решение о финансовом обеспечении (либо об отказе в финансовом обеспечении) предупредительных мер прошу вручить (направить) (нужное отметить):
на личном приеме
|
|
с использованием средств почтовой связи
|
|
через многофункциональный центр
|
|
в электронной форме с использованием Федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг" (при условии подачи заявления в электронной форме посредством Федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг")
|
Х
|
Директор
|
|
Смирнов
|
|
Смирнов В.К.
|
должность
|
|
подпись
|
|
Фамилия Имя Отчество (при наличии)
|
М.П.
Заявление принял
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия Имя Отчество (при наличии)
|
|
подпись
|
|
дата приема
заявления
|
Штамп территориального
органа Фонда
Приложение
к Правилам финансового обеспечения
предупредительных мер по сокращению
производственного травматизма
и профессиональных заболеваний
работников и санаторно-курортного
лечения работников, занятых
на работах с вредными и (или) опасными
производственными факторами,
утвержденным приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 14 июля 2021 г. N 467н
Рекомендуемый образец
ПЛАН
финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными
|
и (или) опасными производственными факторами на 20
|
22
|
год
|
ООО "Полет"
|
(наименование страхователя)
|
N п/п
|
Наименование предупредительных мер
|
Обоснование для проведения предупредительных мер (коллективный договор, соглашение по охране труда, перечень мероприятий по улучшению условий и охраны труда)
|
Срок испол-
нения
|
Единицы
изме-
рения
|
Коли-
чество
|
Планируемые расходы, руб.
|
всего
|
в том числе по кварталам
|
I
|
II
|
III
|
IV
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
1
|
Приобретение оборудования, предназначенного для снижения уровня воздействия вредных и опасных производственных факторов
|
Коллективный договор от 03.02.2022 N 7
|
2 квартал 2022 года
|
шт
|
14
|
254387
|
0
|
254387
|
0
|
0
|
Директор
|
|
Смирнов
|
|
Смирнов В.К.
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.) (отчество указывается при наличии)
|
|
|
|
|
|
Главный бухгалтер (при наличии)
|
|
Яковлева
|
|
Яковлева А.С.
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.) (отчество указывается при наличии)
|
М.П. (при наличии)
СОГЛАСОВАНО:
Управляющий
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.) (отчество указывается при наличии)
|
М.П. (при наличии)