2118
Приложение N 5
к Административному регламенту (подп. 16.2)
Форма
ХОДАТАЙСТВО
НА ПОЛУЧЕНИЕ КОЛЛЕКТИВНОГО ПРОПУСКА ДЛЯ ВЪЕЗДА (ПРОХОДА) ЛИЦ И ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ В ПОГРАНИЧНУЮ ЗОНУ
Прошу выдать коллективный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону
(субъект Российской Федерации,
муниципальный район (муниципальный округ, городской округ), городское или сельское поселение в
составе муниципального района, при необходимости населенный пункт (населенные пункты) или место)
,
куда организованно въезжает (проходит) группа граждан в количестве
человек
(цифрой и прописью)
с целью
Транспортное средство
(тип, марка, модель, государственный регистрационный знак, цвет,
государственный регистрационный знак прицепа или полуприцепа (при использовании)
Сведения о себе (руководителе (старшем) организованно въезжающей (проходящей) группы граждан) (лицо, на которое требуется оформление коллективного пропуска):
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения, количество полных лет
Гражданин
Российской Федерации
|
Иностранный
гражданин
|
Лицо без
гражданства
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(нужное отметить знаком "V")
Гражданство (подданство)
Пол (нужное отметить знаком "V"):
|
|
муж.;
|
|
жен.
|
Место жительства
Место пребывания
Место фактического проживания
Телефон
Адрес электронной почты (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность
(вид, серия (при наличии), номер,
дата и место выдачи, срок действия)
Для юридического лица, индивидуального предпринимателя:
Заявитель
(полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование - для юридического лица;
фамилия, имя и отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя)
ИНН
Место нахождения юридического лица
Место жительства индивидуального предпринимателя
Адрес для почтовой корреспонденции
Телефон
Адрес электронной почты (при наличии)
Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное подчеркнуть)
К ходатайству прилагаются следующие документы:
(наименование документа)
Способ получения пропуска (нужное отметить знаком "V"):
в пограничном органе (подразделении пограничного органа)
посредством почтовой связи по почтовому адресу:
Дополнительная информация
Достоверность и полноту сведений, указанных в ходатайстве, подтверждаю.
Заявитель
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
М.П. (при наличии)
Ходатайство принято
|
|
|
|
20
|
|
г. Правильность заполнения
|
ходатайства и наличие необходимых документов проверил.
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы должностного лица)
|