Ходатайство на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону

Приложение N 3

к Административному регламенту (подп. 16.1)

Форма

ХОДАТАЙСТВО

НА ПОЛУЧЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРОПУСКА ДЛЯ ВЪЕЗДА (ПРОХОДА) ЛИЦ И ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ В ПОГРАНИЧНУЮ ЗОНУ

Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону                

(субъект Российской Федерации,

муниципальный район (муниципальный округ, городской округ), городское или сельское поселение в

составе муниципального района, при необходимости населенный пункт (населенные пункты) или место)

с целью                

Транспортное средство                

(тип, марка, модель, государственный регистрационный знак, цвет,

государственный регистрационный знак прицепа или полуприцепа (при использовании)

Сведения о гражданине, в отношении которого подается ходатайство:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)                

Дата рождения, количество полных лет                

(нужное отметить знаком "V")

Гражданство (подданство)                

Место жительства                

Место пребывания                

Место фактического проживания                

Телефон                

Адрес электронной почты (при наличии)                

Документ, удостоверяющий личность                

(вид, серия (при наличии), номер,

дата и место выдачи, срок действия)

Для юридического лица, индивидуального предпринимателя:

Заявитель                

(полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование - для юридического лица;

фамилия, имя и отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя)

ИНН                

Место нахождения юридического лица                

Место жительства индивидуального предпринимателя                

Адрес для почтовой корреспонденции                

Телефон                

Адрес электронной почты (при наличии)                

Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное подчеркнуть)

К ходатайству прилагаются следующие документы:

(наименование документа)

Способ получения пропуска (нужное отметить знаком "V"):

в пограничном органе (подразделении пограничного органа)

посредством почтовой связи по почтовому адресу:                

Дополнительная информация                

Достоверность и полноту сведений, указанных в ходатайстве, подтверждаю.

М.П. (при наличии)

ходатайства и наличие необходимых документов проверил.