Справка гражданину об обращении с заявлением об утрате паспорта гражданина российской федерации, удостоверяющего личность гражданина российской федерации за пределами территории российской федерации (примерный образец)

Приложение N 20 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации
(примерный образец)
Штамп подразделения
"__" ___________ 20__ г.
N _________________

СПРАВКА

Гр. ___________________________________________________________________
обратился(лась)  с  заявлением об  утрате  паспорта  гражданина  Российской
Федерации,  удостоверяющего  личность  гражданина  Российской  Федерации за
пределами территории Российской Федерации и сообщил(а) следующие данные:
фамилия ___________________________________________________________________
имя _______________________________________________________________________
отчество __________________________________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________
место рождения ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
гражданство _______________________________________________________________
место жительства (пребывания) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
где и при каких обстоятельствах утрачен паспорт
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сведения об утраченном паспорте: серия _______ N __________
выдан _____________________________________________________________________
(наименование подразделения)

Ф.И.О. сотрудника,
составившего справку _______________________ Подпись ______________________
телефон (_____________________)

"__" ___________ 20__ г.



Источник - Приказ ФМС России от 15.10.2012 № 320 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)