Приложение N 12

к Административному регламенту

исполнения государственной функции

по вопросам гражданства

Оформляется на бланке

дипломатического представительства

или консульского учреждения

Рег. N <1> ________________________

                                  СПРАВКА

              о прекращении гражданства Российской Федерации

                          _________________________________________________

                          (дата выдачи справки: число, месяц прописью, год)

    Настоящим удостоверяется, что решением

___________________________________________________________________________

              (указать полномочный орган, принявший решение)

от _______________________________ разрешен выход из гражданства Российской

   (указать дату принятия решения)

Федерации нижеследующему лицу:

___________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество в именительном падеже, дата и место рождения)

___________________________________________________________________________

                                    ┌────────┐

___________________________________ │        │ ____________________________

(должность руководителя учреждения  │  Место │ (подпись, инициалы, фамилия)

   или иного должностного лица)     │гербовой│

                                    │ печати │

                                    │        │

                                    └────────┘

--------------------------------

<1> Указывается регистрационный номер соответствующего заявления о выходе из гражданства Российской Федерации.