Справка о проведении аудиологического скрининга новорожденному в детской поликлинике московской области

Приложение N 6 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 19 ноября 2009 г. N 771

СПРАВКА О ПРОВЕДЕНИИ АУДИОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА НОВОРОЖДЕННОМУ В ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ
Наименование учреждения:
Адрес учреждения:

Номер истории развития ребенка: ________________

Фамилия: ________________ Имя: _______________ Отчество: __________________

Дата рождения ребенка ___________________ Пол ребенка: ____________________

Адрес:
Наименование субъекта ____________________ Населенный пункт _______________
улица _________________, дом _________, кв. _________

Дата обследования _______________________
Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) ______
(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) _________

Обследование проводил: Фамилия ____________ Имя _________ Отчество ________
Должность __________________________

Обследование не прошел (указать причины) __________________________________

*Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
Отсутствие
Отягощенная наследственность
Наследственная синдромальная патология
Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
Токсикозы беременности
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода
Асфиксия новорожденного
Глубокая степень недоношенности
Переношенность
Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
Врожденная патология челюстно-лицевого скелета
Внутричерепная родовая травма
Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС
Гемолитическая болезнь новорожденного
Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия
Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с
потенциальным ототоксическим эффектом



Источник - Приказ Минздрава МО от 19.11.2009 № 771