Справка о проведении аудиологического скрининга новорожденному в родовспомогательном учреждении московской

Справка о проведении аудиологического скрининга новорожденному в родовспомогательном учреждении Московской области

________________________________________________________________________________



Приложение N 5 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 19 ноября 2009 г. N 771

СПРАВКА О ПРОВЕДЕНИИ АУДИОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ



Наименование учреждения:

Адрес учреждения:

Пациент (мать ребенка)

Фамилия: ________________ Имя: _______________ Отчество: __________________

Дата рождения ребенка ___________________ Пол ребенка: ____________________

Адрес:

Наименование субъекта ____________________ Населенный пункт _______________

улица _________________, дом _________, кв. _________

Дата обследования _______________________

Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) ______

(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) _________

Обследование проводил: Фамилия ____________ Имя _________ Отчество ________

Должность __________________________

Обследование не прошел (указать причины) __________________________________

*Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

Отсутствие

Отягощенная наследственность

Наследственная синдромальная патология

Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности

Токсикозы беременности

Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода

Асфиксия новорожденного

Глубокая степень недоношенности

Переношенность

Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении

Врожденная патология челюстно-лицевого скелета

Внутричерепная родовая травма

Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС

Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС

Гемолитическая болезнь новорожденного

Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия

Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с

потенциальным ототоксическим эффектом