Справка о причинении телесного повреждения или иного вреда здоровью, не повлекших стойкой утраты трудоспособности, которые бы исключали дальнейшую возможность заниматься профессиональной деятельностью

Приложение N 5 (к п. 2.3 Инструкции о мерах социальной защиты, осуществляемых в случае гибели (смерти), причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью прокуроров органов прокуратуры Российской Федерации в связи с их служебной деятельностью)

---------------------------------------------------------------------------
¦Угловой штамп органа                ¦Генеральному директору              ¦
¦прокуратуры                         ¦страховой компании                  ¦
-------------------------------------+-------------------------------------

Справка

Сообщаю, что
___________________________________________________________________________
(занимаемая должность
__________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество)
работающему в ____________________________________________________________,
(орган прокуратуры Российской Федерации)
в связи со служебной деятельностью причинено увечье (или  иное  повреждение
здоровью),   не   исключающее   возможность   заниматься   профессиональной
деятельностью и не повлекшее стойкую  утрату  трудоспособности.  Заверенная
копия листа нетрудоспособности прилагается.

Среднемесячная заработная плата
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
на дату получения повреждения здоровья составляет
___________________________________________________________________________
(цифрами и прописью)
Страховая сумма (12-кратный среднемесячный заработок) составляет
___________________________________________________________________________
(цифрами и прописью)

Справка  направляется  для  решения вопроса о выплате страховой суммы в
соответствии  с  законодательством Российской Федерации по случаю получения
застрахованным   лицом   в   связи   со  служебной  деятельностью  телесных
повреждений   или   иного  вреда  здоровью,  не  повлекших  стойкую  утрату
трудоспособности,  не  повлиявших  на  возможность  заниматься в дальнейшем
профессиональной деятельностью.

Руководитель _________________________________________________
(наименование органа прокуратуры, подпись,
фамилия, инициалы)

Начальник отдела планирования, труда, финансового,
бухгалтерского учета и отчетности ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.



Источник - Приказ Генпрокуратуры России от 15.04.2010 № 165