Справка о причинении телесного повреждения или иного вреда здоровью не повлекших стойкой утраты трудоспособности

Справка о причинении телесного повреждения или иного вреда здоровью, не повлекших стойкой утраты трудоспособности, которые бы исключали дальнейшую возможность заниматься профессиональной деятельностью

________________________________________________________________________________



Приложение N 5 (к п. 2.3 Инструкции о мерах социальной защиты, осуществляемых в случае гибели (смерти), причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью прокуроров органов прокуратуры Российской Федерации в связи с их служебной деятельностью)

---------------------------------------------------------------------------

¦Угловой штамп органа                ¦Генеральному директору              ¦

¦прокуратуры                         ¦страховой компании                  ¦

------------------------------------+-------------------------------------

                                Справка

  Сообщаю, что

___________________________________________________________________________

                         (занимаемая должность

__________________________________________________________________________,

                        фамилия, имя, отчество)

работающему в ____________________________________________________________,

                      (орган прокуратуры Российской Федерации)

в связи со служебной деятельностью причинено увечье (или  иное  повреждение

здоровью),   не   исключающее   возможность   заниматься   профессиональной

деятельностью и не повлекшее стойкую  утрату  трудоспособности.  Заверенная

копия листа нетрудоспособности прилагается.

  Среднемесячная заработная плата

___________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

на дату получения повреждения здоровья составляет

___________________________________________________________________________

                         (цифрами и прописью)

  Страховая сумма (12-кратный среднемесячный заработок) составляет

___________________________________________________________________________

                         (цифрами и прописью)

  Справка  направляется  для  решения вопроса о выплате страховой суммы в

соответствии  с  законодательством Российской Федерации по случаю получения

застрахованным   лицом   в   связи   со  служебной  деятельностью  телесных

повреждений   или   иного  вреда  здоровью,  не  повлекших  стойкую  утрату

трудоспособности,  не  повлиявших  на  возможность  заниматься в дальнейшем

профессиональной деятельностью.

Руководитель _________________________________________________

               (наименование органа прокуратуры, подпись,

                          фамилия, инициалы)

Начальник отдела планирования, труда, финансового,

бухгалтерского учета и отчетности ____________________________

                                (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.