19369
Приложение 5
АКТ
проверки технического состояния и определения годности воздушного судна к полетам
Комиссия в составе:
Председатель ________________________________________________________________________
Члены: ______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Произвела технический осмотр воздушного судна
1. Данные о воздушном судне:
- тип ________________________________________________________________________________
- опознавательный знак ________________________________________________________________
- заводской (серийный) номер __________________________________________________________
- дата изготовления (последнего ремонта) ________________________________________________
- налет с начала эксплуатации _______________ ч ___________ мин
- количество посадок с начала эксплуатации ______________________________________________
- налет после последнего ремонта _____________ ч __________ мин
- остаток ресурса до ремонта _______________ ч ____________ мин
- остаток ресурса до ремонта в посадках _________________________________________________
- количество посадок после последнего ремонта ___________________________________________
- количество ремонтов ________________________________________________________________
- когда, кем и где выполнен последний ремонт ____________________________________________
2. Сведения о двигателях и воздушных винтах:
Двигатель, воздушный винт
|
1-й
|
2-й
|
3-й
|
4-й
|
- заводской номер двигателя
|
|
|
|
|
- наработка с начала эксплуатации, ч.
|
|
|
|
|
- наработка после последнего ремонта, ч
|
|
|
|
|
- количество ремонтов
|
|
|
|
|
- остаток ресурса до ремонта, ч
|
|
|
|
|
- тип воздушного винта
|
|
|
|
|
- заводской номер воздушного винта
|
|
|
|
|
- наработка с начала эксплуатации, ч
|
|
|
|
|
- наработка после последнего ремонта, ч
|
|
|
|
|
- количество ремонтов
|
|
|
|
|
- остаток ресурса до ремонта
|
|
|
|
|
3. Воздушное судно осмотрено в объеме формы ___________________________________________
периодического технического обслуживания, карта-наряд N ________________________________
от __________________________________________________________________________________
4. Комплектность воздушного судна _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
5. Все доработки, обязательные к выполнению, на дату составления настоящего акта выполнены.
6. Заключение комиссии о техническом состоянии и определении
годности воздушного судна к полетам ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Председатель
Члены:
7. Заключение главного инженера _______________________________________________________
о годности воздушного судна к полетам __________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Главный
Инженер __________________________ _______________________________________
(подпись) (фамилия)
"___" ____________ 19 г.
М.П