Акт проверки технического состояния измерительного комплекса
(приложение к договору о поставке газа)

Приложение N ___ к Договору о поставке газа от "___"________ ____ г. N ___

Акт N ___ проверки технического состояния измерительного комплекса
г. __________                                         "___"________ ____ г.

__________________________________, именуем__ в дальнейшем "Поставщик",
(наименование)
в лице __________________________________________, действующ__ на основании
(должность, Ф.И.О.)
_______________________________________________________, с одной стороны, и
(Устава, положения, доверенности)
______________________________, именуем__ в дальнейшем "Покупатель", в лице
(наименование)
_______________________, действующ__ на основании ________________________,
(должность, Ф.И.О.)                       (Устава, положения, доверенности)
с другой стороны, в соответствии с п. 4.2 Договора о поставке газа от "___"
________ ____ г. N ___ составили настоящий Акт о __________________________
(плановой/внеплановой) проверке   технического   состояния   измерительного
комплекса.

1. Измерительный комплекс укомплектован:
- ____________________________________________________________________,
(наименование прибора, заводской N, год изготовления, сведения о поверке)
- ____________________________________________________________________.
(наименование прибора, заводской N, год изготовления, сведения о поверке)
2. Условия проведения проверки: ______________________________________.
(температура окружающей среды, давление газа и т.п.)
3. Проверка состояния ИК по внешним признакам: __________________________________________________________________________________________________________.
Заключение: ___________________________________________________________.
4. Проверка состояния изоляции и соединительных кабелей: _______________________________________________________________________________________________.
Заключение: __________________________________________________________.
5. Проверка функционирования составляющих ИК: _________________________________________________________________________________________________________.
Заключение: ____________________________________________________________.
6. Проверка работоспособности счетчика и корректора: ______________________________________________________________________________________________________.
Заключение: ____________________________________________________________.
7. Выводы проведенной проверки: ________________________________________________________________________________________________________________________.
8. Ответственный руководитель работ: _________________________________,
(специальность, Ф.И.О., подпись)
с бригадой в составе: - __________________________________________________,
(специальность, Ф.И.О., подпись)
- ___________________________________,
(специальность, Ф.И.О., подпись)
9. Подписи Сторон:

Поставщик:                                   Покупатель:

_________\_________                          ________\_________
М.П.                                         М.П.