Требование претензия пациента о возмещении необоснованно взимаемой или истребуемой платы за лечение

Требование (претензия) пациента о возмещении необоснованно взимаемой (или: истребуемой) платы за лечение медицинской организацией

________________________________________________________________________________



                                     ______________________________________

                                   (наименование медицинской организации)

                                   адрес: _______________________________

                                   от ___________________________________

                                               (Ф.И.О. пациента)

                                   адрес: ______________________________,

                                   телефон: __________, факс: __________,

                                   адрес электронной почты: _____________

Требование (претензия) о возмещении необоснованно взимаемой (или: истребуемой) платы за лечение медицинской организацией



    "__"___________ ____ г. в связи с _____________________________________

___________________ обратился(ась) в ______________________________________

(Ф.И.О. пациента)                   (наименование медицинской организации)

за медицинской помощью.  При обращении  был предъявлен  полис обязательного

медицинского страхования N _____, выданный _______________________________,

                                             (наименование страховой

                                                   организации)

на основании которого ______________________________ была оказана следующая

                           (Ф.И.О. пациента)

медицинская помощь: ______________________________________________________,

что подтверждается _______________________________________________________.

  За оказание ________________________________________ медицинской помощи

               (наименование медицинской организации)

с _________________________________ была истребована плата в размере ______

        (Ф.И.О. пациента)

(_____________________) рублей. Это требование было мотивировано следующим:

__________________________________________________________________________.

  _____________________________________ истребуемая сумма в размере _____

            (Ф.И.О. пациента)

(_________) рублей была внесена в кассу ___________________________________

                                   (наименование медицинской организации)

в следующем порядке: _____________________________________________________,

что подтверждается _______________________________________________________.

Согласно ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой Программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. За нарушение предусмотренных ч. ч. 1, 2 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", просьба в срок до _______________ возместить необоснованно взимаемую плату за оказание медицинской помощи в размере _____ (__________) рублей в следующем порядке _________________________.

Приложения:

1. Копия страхового полиса обязательного медицинского страхования N _____.

2. Документы, подтверждающие оказание медицинской помощи.

3. Документы, подтверждающие взимание платы за оказание медицинской помощи.

4. Документы, подтверждающие внесение платы за оказание медицинской помощи.

5. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если требование подписывается представителем заявителя).

6. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

    "__"___________ ____ г.

  _______________________

         (подпись)