Стандартный талон-направление беременной женщины в окружные кабинеты пренатальной диагностики нарушений развития ребенка________________________________________________________________________________Приложение 4 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 2 декабря 2010 г. N 951
Стандартный талон-направление --------------------- Данные о пациентке ¦ штрих-код ¦ (заполняются в женской консультации) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦ФИО беременной: __________________________________________________________________________¦¦Дата рождения: ____________________________ Номер карты беременной: ______________________¦¦Адрес проживания: Улица: ________________________________ Дом: __________ Квартира: ______¦¦Район: ____________________________________ Нас. пункт: __________________________________¦¦Телефон: ____________________________________ Профессия: _________________________________¦¦Номер ТМО: _______________________ Город: ________________ Номер Ж/К: ____________________¦¦ФИО врача Конт. тел.: ¦--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦АНАМНЕЗ:¦Первый день последней менструации ¦Количество родов ¦+--------+T-------------------------------------------+------------------------------------+¦ ¦ -¬ -¬ -¬ -¬ -¬ ¦¦Вес (кг) ¦Этническая группа: L- белая; L- черная; L- азиатка; L- Восточная Азия; L- другое¦+---------+--------------------------------------------------------------------------------+¦ -¬ -¬ ¦ -¬ -¬ ¦¦Курение: L- да; L- нет ¦Индукция овуляции: L- да; L- нет ¦+-----------------------+------------------------------------------------------------------+¦ -¬ -¬ -¬ -¬ ¦¦Зачатие: L- естественное; L- ЭКО; L- инсеминация спермой мужа; L-инсеминация донорская; ¦¦-¬ -¬ ¦¦L- GIFT; L- ICSI ¦+------------------------------------------------------------------------------------------+¦ -¬ -¬ -¬ ¦¦если ЭКО, то укажите: L- замороженная яйцеклетка; L- донорская яйцеклетка; L- донорский ¦¦эмбрион ¦+------------------------------------------------------------------------------------------+¦ -¬ -¬ ¦¦Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: L- трисомия 21; L- трисомия 18; ¦¦-¬ ¦¦L- трисомия 13 ¦------------------------------------------------------------------------------------------- Данные об обследовании (заполняются в окружном центре ПД)-------------------------------------------------------------------------------------------¦УЗИ: ¦Дата ¦Номер МО ¦Врач УЗД (ФИО): ¦+-----+---------------------+---------------------------+----------------------------------+¦FMF сертификат ¦FMF ID ¦+------------------------------------------------+-----------------------------------------+¦ -¬ -¬ ¦Количество плодов ¦¦Многоплодная беременность: L- да; L- нет ¦ ¦+---------------------------------------------------+--------------------------------------+¦ -¬ -¬ ¦¦Хориальность: L- монохориальная; L- дихориальная ¦+------------------------------------------------------------------------------------------+¦КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) плод 1 Носовая кость: ¦¦Комментарии (эхо-маркеры патологии): ¦+------------------------------------------------------------------------------------------+¦КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) плод 1 Носовая кость: ¦¦Комментарии (эхо-маркеры патологии): ¦+------------------------------------------------------------------------------------------+¦КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) плод 1 Носовая кость: ¦¦Комментарии (эхо-маркеры патологии): ¦--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦Биохимический скрининг:¦Дата взятия крови: ¦Место для наклейки ¦+------------------------ ¦со штрих-кодом ¦¦ФИО и подпись медсестры ОК ПД: ______________________________________ --------------------+¦ ¦¦Штамп окружного кабинета ПД М.П. врача ОК ПД ¦+------------------------------------------------------------------------------------------+¦Примечание: Талон из окружного центра ПД передается в лабораторию биохимического скринингদвместе с образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет ¦¦индивидуального риска и учета случаев ПД ¦-------------------------------------------------------------------------------------------
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео