Стандартный талон-направление беременной женщины в окружные кабинеты пренатальной диагностики нарушений развития ребенка
Приложение 4 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 2 декабря 2010 г. N 951
Стандартный талон-направление ---------------------
Данные о пациентке ¦ штрих-код ¦
(заполняются в женской консультации) ---------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------
¦ФИО беременной: __________________________________________________________________________¦
¦Дата рождения: ____________________________ Номер карты беременной: ______________________¦
¦Адрес проживания: Улица: ________________________________ Дом: __________ Квартира: ______¦
¦Район: ____________________________________ Нас. пункт: __________________________________¦
¦Телефон: ____________________________________ Профессия: _________________________________¦
¦Номер ТМО: _______________________ Город: ________________ Номер Ж/К: ____________________¦
¦ФИО врача Конт. тел.: ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------
¦АНАМНЕЗ:¦Первый день последней менструации ¦Количество родов ¦
+--------+T-------------------------------------------+------------------------------------+
¦ ¦ -¬ -¬ -¬ -¬ -¬ ¦
¦Вес (кг) ¦Этническая группа: L- белая; L- черная; L- азиатка; L- Восточная Азия; L- другое¦
+---------+--------------------------------------------------------------------------------+
¦ -¬ -¬ ¦ -¬ -¬ ¦
¦Курение: L- да; L- нет ¦Индукция овуляции: L- да; L- нет ¦
+-----------------------+------------------------------------------------------------------+
¦ -¬ -¬ -¬ -¬ ¦
¦Зачатие: L- естественное; L- ЭКО; L- инсеминация спермой мужа; L-инсеминация донорская; ¦
¦-¬ -¬ ¦
¦L- GIFT; L- ICSI ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ -¬ -¬ -¬ ¦
¦если ЭКО, то укажите: L- замороженная яйцеклетка; L- донорская яйцеклетка; L- донорский ¦
¦эмбрион ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ -¬ -¬ ¦
¦Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: L- трисомия 21; L- трисомия 18; ¦
¦-¬ ¦
¦L- трисомия 13 ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------
Данные об обследовании
(заполняются в окружном центре ПД)
--------------------------------------------------------------------------------------------
¦УЗИ: ¦Дата ¦Номер МО ¦Врач УЗД (ФИО): ¦
+-----+---------------------+---------------------------+----------------------------------+
¦FMF сертификат ¦FMF ID ¦
+------------------------------------------------+-----------------------------------------+
¦ -¬ -¬ ¦Количество плодов ¦
¦Многоплодная беременность: L- да; L- нет ¦ ¦
+---------------------------------------------------+--------------------------------------+
¦ -¬ -¬ ¦
¦Хориальность: L- монохориальная; L- дихориальная ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) плод 1 Носовая кость: ¦
¦Комментарии (эхо-маркеры патологии): ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) плод 1 Носовая кость: ¦
¦Комментарии (эхо-маркеры патологии): ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) плод 1 Носовая кость: ¦
¦Комментарии (эхо-маркеры патологии): ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------
¦Биохимический скрининг:¦Дата взятия крови: ¦Место для наклейки ¦
+------------------------ ¦со штрих-кодом ¦
¦ФИО и подпись медсестры ОК ПД: ______________________________________ --------------------+
¦ ¦
¦Штамп окружного кабинета ПД М.П. врача ОК ПД ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Примечание: Талон из окружного центра ПД передается в лабораторию биохимического скрининга¦
¦вместе с образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет ¦
¦индивидуального риска и учета случаев ПД ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ Минздрава МО от 02.12.2010 № 951