Список уволенных работников организации приложение к договору обязательного медицинского страхования

Список уволенных работников организации (приложение к договору обязательного медицинского страхования) (образец заполнения)

________________________________________________________________________________



                                                   Приложение N 2

                                                 к договору обязательного

                                                 медицинского страхования

                                                 от 01.09.2009 N 000-000

Список уволенных работников <*> ОАО "Мастер Сервис" (наименование организации)



                              Регистрационный номер в МГФОМС ______________

                                       ИНН ______________________________

                                       Всего работников в списке 1 чел.

  г. Москва                                          "01" октября 2009 г.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

¦ N ¦Фамилия¦  Имя ¦Отчество¦  Число,  ¦ Пол ¦                Адрес постоянного места жительства               ¦Примечание <**>¦

¦п/п¦       ¦      ¦        ¦месяц, год¦(м/ж)+-------------------------------------------------T---------------+               ¦

¦   ¦       ¦      ¦        ¦ рождения ¦     ¦почтовый¦субъект¦   район  ¦   город   ¦улица¦дом¦корпус¦квартира¦               ¦

¦   ¦       ¦      ¦        ¦          ¦     ¦ индекс ¦   РФ  ¦          ¦(населенный¦     ¦   ¦      ¦        ¦               ¦

¦   ¦       ¦      ¦        ¦          ¦     ¦        ¦       ¦          ¦   пункт)  ¦     ¦   ¦      ¦        ¦               ¦

+---+-------+------+--------+----------+-----+--------+-------+----------+-----------+-----+---+------+--------+---------------+

¦ 1 ¦   2   ¦   3  ¦    4   ¦     5    ¦  6  ¦    7   ¦   8   ¦     9    ¦     10    ¦  11 ¦ 12¦  13  ¦   14   ¦      15       ¦

+---+-------+------+--------+----------+-----+--------+-------+----------+-----------+-----+---+------+--------+---------------+

¦ 1 ¦Иванов ¦Иван  ¦Иванович¦15.04.1980¦  м  ¦ 123011 ¦ Россия¦Люберецкий¦  Люберцы  ¦Новая¦ 10¦   1  ¦   205  ¦               ¦

---+-------+------+--------+----------+-----+--------+-------+----------+-----------+-----+---+------+--------+----------------

Представитель от организации по координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию в рамках настоящего договора:

                     Щукина О.В                     555-55-33

                    (Ф.И.О.)                        (тел.)

От организации _____________________ ____________________________

                    (подпись)                 (Ф.И.О.)

М.П.

--------------------------------

<*> Список формируется в любом удобном для Страхователя порядке (в алфавитном, по подразделениям и др.) в формате Excel или Word (для жителей г. Москвы графы 8 и 9 допускается не указывать). При отсутствии у страхователя средств подготовки данных в структурированном виде допускается адресные реквизиты указывать слитно в объединенном поле "Адресные реквизиты", образованном слиянием граф 7 - 14.

<**> В графе "Примечание" по работникам-совместителям указывается символ "С" (по другим работникам не заполняется).