Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 11.01.2010.

                                                   Приложение N 2

                                                   к договору обязательного

                                                   медицинского страхования

                                                   от 01.09.2009 N 000-000

Список уволенных работников <*>

ОАО "Мастер Сервис"

(наименование организации)

                              Регистрационный номер в МГФОМС ______________

                                         ИНН ______________________________

                                         Всего работников в списке 1 чел.

    г. Москва                                          "01" октября 2009 г.

Представитель от организации по координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию в рамках настоящего договора:

                     Щукина О.В                     555-55-33

                      (Ф.И.О.)                        (тел.)

От организации _____________________ ____________________________

                      (подпись)                 (Ф.И.О.)

М.П.

--------------------------------

<*> Список формируется в любом удобном для Страхователя порядке (в алфавитном, по подразделениям и др.) в формате Excel или Word (для жителей г. Москвы графы 8 и 9 допускается не указывать). При отсутствии у страхователя средств подготовки данных в структурированном виде допускается адресные реквизиты указывать слитно в объединенном поле "Адресные реквизиты", образованном слиянием граф 7 - 14.

<**> В графе "Примечание" по работникам-совместителям указывается символ "С" (по другим работникам не заполняется).