Путевка для ребенка в детский санаторий форма N 077у 02

Путевка для ребенка в детский санаторий. Форма N 077/у-02

________________________________________________________________________________



Приложение к Приказу Минздрава России от 10 июля 2002 г. N 223

                                            Код учреждения по ОКУД ________

                                          Код учреждения по ОКОНХ _______

Министерство здравоохранения                Медицинская документация

Российской Федерации                          Форма N 077/у-02

                                            Утверждена Приказом

Наименование санатория                          Минздрава России

_____________________________               от 10 июля 2002 г. N 223

_____________________________

                                ПУТЕВКА

                       в детский санаторий N ___

                             (бесплатная)

               для ребенка в возрасте от ___ до ___ лет

            с заболеваниями ________________________________

                                 (медицинский профиль)

         с одним родителем, без родителя (нужное подчеркнуть)

          сроком с __________ 20__ г. до ____________ 20__ г.

Фамилия, имя ребенка ______________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

Домашний адрес и телефон __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество родителя (опекуна) _________________________________

___________________________________________________________________________

Место работы и телефон родителя (опекуна) _________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование и адрес учреждения, выдавшего путевку ________________________

___________________________________________________________________________

Подпись лица, выдавшего путевку ______________

Дата выдачи путевки __________________________           М.П.

Стр. 1

                         Показания для ребенка

                (в соответствии с медицинским профилем)

. ________________________________________________________________________

. ________________________________________________________________________

. ________________________________________________________________________

. ________________________________________________________________________

                        Показания для взрослого

. ________________________________________________________________________

. ________________________________________________________________________

. ________________________________________________________________________

. ________________________________________________________________________

            Требования при направлении и приеме в санаторий

. ________________________________________________________________________

. ________________________________________________________________________

. ________________________________________________________________________

. ________________________________________________________________________

                  Путевка действительна при наличии:

. Санаторно-курортной карты.

. Страхового полиса обязательного медицинского страхования.

. Выписки из истории болезни с данными клинико-лабораторного

обследования давностью не более 1 месяца.

. Анализа на энтеробиоз.

. Справки  об  отсутствии  контакта  с  инфекционными  больными  по  месту

жительства.

. Справки врача-дерматолога об отсутствии заразных заболеваний кожи.

Адрес санатория, телефон _______________________________________________

________________________________________________________________________

Путь следования ________________________________________________________

Стр. 2

               Противопоказания для санаторного лечения

                                 общие

. Все заболевания в остром периоде.

. Соматические заболевания, требующие лечения в условиях стационара.

. Инфекционные и паразитарные заболевания и бациллоносительство.

. Злокачественные новообразования (кроме специализированных санаториев).

. Амилоидоз внутренних органов.

. Туберкулез.

. Судорожные  припадки,  их  эквиваленты,  умственная  отсталость   (кроме

специализированных санаториев для  детей  с  церебральными  параличами),

патологическое развитие личности с выраженными расстройствами  поведения

и социальной адаптации.

. Заболевания, требующие постоянного индивидуального ухода за ребенком.

. Сопутствующие заболевания, противопоказанные для данного курорта или

санатория.

                             для санатория

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                 Дети с противопоказаниями по возрасту

               и заболеванию в санаторий не принимаются

Стр. 3

                    Отрывной талон к путевке N ____

          (подлежит возврату в учреждение, выдавшее путевку)

___________________________________________________________________________

                         (название санатория)

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Возраст ___________________________________________________________________

Срок лечения с __________ по ______________ 20__ г.

  Подпись _________________                         Печать

                                                   санатория

Стр. 4

                                                     Формат А4 с оборотом

                                                                    Бланк

                                                     Срок хранения 3 года