Приложение

к Приказу Минздрава России

от 10 июля 2002 г. N 223

                                            Код учреждения по ОКУД ________

                                            Код учреждения по ОКОНХ _______

Министерство здравоохранения                Медицинская документация

   Российской Федерации                          Форма N 077/у-02

                                              Утверждена Приказом

Наименование санатория                          Минздрава России

_____________________________               от 10 июля 2002 г. N 223

_____________________________

                                  ПУТЕВКА

                         в детский санаторий N ___

                               (бесплатная)

                 для ребенка в возрасте от ___ до ___ лет

              с заболеваниями ________________________________

                                   (медицинский профиль)

           с одним родителем, без родителя (нужное подчеркнуть)

            сроком с __________ 20__ г. до ____________ 20__ г.

Фамилия, имя ребенка ______________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

Домашний адрес и телефон __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество родителя (опекуна) _________________________________

___________________________________________________________________________

Место работы и телефон родителя (опекуна) _________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование и адрес учреждения, выдавшего путевку ________________________

___________________________________________________________________________

Подпись лица, выдавшего путевку ______________

Дата выдачи путевки __________________________           М.П.

Стр. 1

                           Показания для ребенка

                  (в соответствии с медицинским профилем)

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

                          Показания для взрослого

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

              Требования при направлении и приеме в санаторий

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

                    Путевка действительна при наличии:

1. Санаторно-курортной карты.

2. Страхового полиса обязательного медицинского страхования.

3. Выписки из истории болезни с данными клинико-лабораторного

   обследования давностью не более 1 месяца.

4. Анализа на энтеробиоз.

5. Справки  об  отсутствии  контакта  с  инфекционными  больными  по  месту

   жительства.

6. Справки врача-дерматолога об отсутствии заразных заболеваний кожи.

   Адрес санатория, телефон _______________________________________________

   ________________________________________________________________________

   Путь следования ________________________________________________________

Стр. 2

                 Противопоказания для санаторного лечения

                                   общие

1. Все заболевания в остром периоде.

2. Соматические заболевания, требующие лечения в условиях стационара.

3. Инфекционные и паразитарные заболевания и бациллоносительство.

4. Злокачественные новообразования (кроме специализированных санаториев).

5. Амилоидоз внутренних органов.

6. Туберкулез.

7. Судорожные  припадки,  их  эквиваленты,  умственная  отсталость   (кроме

   специализированных санаториев для  детей  с  церебральными  параличами),

   патологическое развитие личности с выраженными расстройствами  поведения

   и социальной адаптации.

8. Заболевания, требующие постоянного индивидуального ухода за ребенком.

9. Сопутствующие заболевания, противопоказанные для данного курорта или

   санатория.

                               для санатория

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                   Дети с противопоказаниями по возрасту

                 и заболеванию в санаторий не принимаются

Стр. 3

                      Отрывной талон к путевке N ____

            (подлежит возврату в учреждение, выдавшее путевку)

___________________________________________________________________________

                           (название санатория)

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Возраст ___________________________________________________________________

Срок лечения с __________ по ______________ 20__ г.

    Подпись _________________                         Печать

                                                     санатория

Стр. 4

                                                       Формат А4 с оборотом

                                                                      Бланк

                                                       Срок хранения 3 года