putevka-v-statsionarnoe-uchrezhdenie-sotsialnogo-obsluzhivaniya
Приложение 4
к Регламенту подготовки Департаментом
социальной защиты населения города Москвы
и управлениями социальной защиты населения
районов города Москвы путевки в стационарные
учреждения социального обслуживания
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ │ ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
Департамент социальной защиты населения │ Департамент социальной защиты населения
города Москвы │ города Москвы
Путевка (корешок N ___) │ Путевка (корешок N ___)
│
_________________________________________________ │ ________________________________________________
(наименование учреждения) │ (наименование учреждения)
│
Адрес учреждения: _______________________________ │ Адрес учреждения: ______________________________
_________________________________________________ │
_________________________________________________ │
│
Фамилия, имя, отчество __________________________ │ Фамилия, имя, отчество _________________________
(гражданина, поступающего │ (гражданина, поступающего
_________________________________________________ │ ________________________________________________
в учреждение) │ в учреждение)
Год рождения _______ Группа инвалидности ________ │ Год рождения _______ Группа инвалидности _______
│
Адрес регистрации: ______________________________ │ Адрес регистрации: _____________________________
_________________________________________________ │ ________________________________________________
(по месту жительства) │ (по месту жительства)
│
Форма проживания в учреждении: _________________ │ Форма проживания в учреждении: _________________
(постоянно, │ (постоянно,
временно) │ временно)
│
Заключение о нуждаемости в стационарной │ Заключение о нуждаемости в стационарной
медико-социальной помощи _______________________ │ медико-социальной помощи _______________________
│
Управление социальной │ Управление социальной
защиты населения района ___________ города Москвы.│ защиты населения района _______ города Москвы.
Дата поступления │ Дата поступления
документов в __________ Регистрационный N ______│ документов в ____________ Регистрационный N ____
Департамент социальной │ Департамент социальной
защиты населения │ защиты населения
города Москвы │ города Москвы
│
Решение комиссии Департамента социальной защиты │ Решение комиссии Департамента социальной защиты
населения города Москвы │ населения города Москвы
│
Дата __________ N протокола ______________ │ Дата __________ N протокола ______________
│
Заместитель председателя комиссии - ____________ │ Заместитель председателя комиссии - ____________
Подпись ____________________________________ │ Подпись ____________________________________
(наименование должности, расшифровка │ (наименование должности, расшифровка
подписи) │ подписи)
│
Член комиссии - ________________________________ │ Член комиссии - _______________________________
Подпись ____________________________________ │ Подпись ____________________________________
(наименование должности, расшифровка │ (наименование должности, расшифровка
подписи) │ подписи)
│
Дата выписки путевки ____________________________ │ Дата выписки путевки ___________________________
(путевка действительна │ (путевка действительна
в течение 30 дней) │ в течение 30 дней)
│
│ Примечание. При поступлении необходимо иметь:
│ 1) паспорт;
│ 2) результаты баканализа на
│ кишечную группу и анализа на
│ дифтерию сроком давности не более
│ 7 дней;
│ 3) справку бюро МСЭ;
│ 4) страховое св-во госуд. пенс.
│ страхования;
│ 5) карточку медицинского страхования;
│ 6) социальную карту москвича;
│ 7) пенсионное удостоверение.
Исп.: _________________________________________ │ Исп.: ________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество) │ (должность, фамилия, имя, отчество)