Протокол контроля трезвости работника непосредственно занятого на работах связанных с обслуживанием

Протокол контроля трезвости работника, непосредственно занятого на работах, связанных с обслуживанием объектов электроэнергетики (рекомендуемая форма)

________________________________________________________________________________



Приложение к Порядку проведения медицинских осмотров (обследований) работников, непосредственно занятых на работах, связанных с обслуживанием объектов электроэнергетики

(рекомендуемая форма)

                   Протокол контроля трезвости работника

. Фамилия, имя и отчество ________________________________________________

где и кем работает ________________________________________________________

кем и когда (точное время) направлен на обследование ______________________

. Особенности поведения обследуемого:  возбужден,  раздражен,  агрессивен,

эйфоричен, болтлив, замкнут, сонлив и т.п. ________________________________

. Жалобы _________________________________________________________________

. Кожный покров:

а) окраска ________________________________________________________________

б) наличие  повреждений,  расчесов,  следов  от инъекций, "дорожек" по ходу

поверхности вен ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

. Состояние слизистых глаз и склер _______________________________________

. Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет _______________________

. Частота дыхательных движений ___________________________________________

пульс __________________________ артериальное давление ____________________

. Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при ходьбе) _____________

. Точность движения (пальце-носовая проба) _______________________________

. Дрожание пальцев рук, век _____________________________________________

. Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта __________________

. Данные лабораторного исследования:

а) на алкоголь:

выдыхаемый воздух (алкометр) ______________________________________________

экспресс-тест мочи ________________________________________________________

б) на наркотические средства:

экспресс-тесты мочи _______________________________________________________

. Заключение ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Медицинский работник _______________     __________________________________

                      (подпись)               (расшифровка подписи)