49459
Приложение N 3
к Методическим рекомендациям
ПРОТОКОЛ
КОНТРОЛЯ ТРЕЗВОСТИ ВОДИТЕЛЯ
АВТОТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
1. Фамилия, имя и отчество _________________________________________________________________
где и кем работает _________________________________________________________________________
кем и когда (точное время) направлен на обследование __________________________________________
2. Особенности поведения обследуемого: возбужден, раздражен, агрессивен, эйфоричен, болтлив, замкнут, сонлив и т.п. _________________________________________________________________________
3. Жалобы ________________________________________________________________________________
4. Кожный покров:
а) окраска ________________________________________________________________________________
б) наличие повреждений, расчесов, следов от инъекций, "дорожек" по ходу поверхности вен ____________________________________________________________________________________________
5. Состояние слизистых глаз и склер _________________________________________________________
6. Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет __________________________________________
7. Частота дыхательных движений ___________________________________________________________
пульс ________________________________ артериальное давление_______________________________
8. Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при ходьбе)
____________________________________________________________________________________________
Точность движения (пальценосовая проба) ____________________________________________________
Дрожание пальцев рук, век _________________________________________________________________
9. Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта _______________________________________
10. Данные лабораторного исследования:
а) на алкоголь:
- выдыхаемый воздух (алкометр) ____________________________________________________________
- экспресс-тест мочи _______________________________________________________________________
б) на наркотические средства:
- экспресс-тесты мочи ______________________________________________________________________
11. Заключение ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Подпись медицинского работника ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________