Претензия о необоснованной сумме взаиморасчета определенной экспертом качества медицинской помощи

Претензия о необоснованной сумме взаиморасчета, определенной экспертом качества медицинской помощи страховой медицинской организации (рекомендуемый образец)

________________________________________________________________________________



Приложение 9 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)

Рекомендуемый образец

От ___________________________

  (наименование медицинской

        организации)

                               Претензия

  В _____________________________________________________________________

                        (территориальный фонд ОМС)

Считаю   необоснованной   сумму   взаиморасчета,   определенную   страховой

медицинской организацией __________________________________________________

                                       (наименование СМО)

согласно акт(а, -ов) МЭЭ/ЭКМП N ___ от _______________ 201_ г. специалиста-

эксперта/эксперта качества медицинской помощи

_______________________________________________,

                  (Ф.И.О.)

по следующим причинам:

. N полиса обязательного медицинского страхования ________________________

Сумма взаиморасчета ________________________________

Обоснование несогласия _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

.

.

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ___ застрахованным(-ому)

лицам(-у) на общую сумму __________________ рублей.

Приложения: 1)  Материалы  внутреннего  и  ведомственного контроля качества

медицинской помощи на ______ лист(е, -ах);

          2)_____________________________________________________________

          3) ____________________________________________________________

Руководитель

медицинской организации ___________________________________________________

                                       (подпись, Ф.И.О.)

"__" _______________ 201_ г.

М.П.