blanki-zdravoohranenie-Informacionnyj_material_dlya_prinyatiya_resheniya_o_nezhelatelnosti_prebyvaniya_prozhivaniya_inostra
Информационный материал для принятия решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации
________________________________________________________________________________
Приложение N 4 к Постановлению главного государственного санитарного врача по городу Москве от 13 мая 2011 г. N 9
Информационный материал для принятия решения о нежелательности
пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица
без гражданства в Российской Федерации
_________________ Дата
___________________
Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
--- --- Дата рождения ______________/__________/_________
Пол ¦ ¦ м ¦ ¦ ж
--- ---
--- ---
Гражданство ¦ ¦ по паспорту ¦ ¦ со
--- ---
слов _________
--------------------------------------------------------------------------
¦5. Место ¦Страна: ¦ ¦
¦постоянного +------------------+---------------------------------------+
¦жительства: ¦Город: ¦ ¦
¦ +------------------+---------------------------------------+
¦ ¦Район: ¦ ¦
¦ +------------------+---------------------------------------+
¦ ¦Населенный пункт: ¦ ¦
¦ +------------------+---------------------------------------+
¦ ¦Улица: _________________________, N дома _____, N кв. ____¦
--------------+-----------------------------------------------------------
--- ---
Паспорт: ¦ ¦ представлен, ¦ ¦ не представлен Паспорт: серия: ______, номер:
--- ---
______________, выдан: ______________________________________, дата выдачи:
___________________.
Сведения из миграционной карты: Дата въезда в РФ:
_________________________________
--- ---
Прибытие с целью: ¦ ¦ трудоустройства, ¦ ¦ получение вида на жительство,
-- --- ---
¦ ¦ получение гражданства. Дата окончания миграционной
--
визы _____________________
--------------------------------------------------------------------------
¦Место ¦Субъект РФ ¦ ¦
¦фактического +------------------+---------------------------------------+
¦проживания в ¦Город: ¦ ¦
¦РФ: +------------------+---------------------------------------+
¦ ¦Район: ¦ ¦
¦ +------------------+---------------------------------------+
¦ ¦Населенный пункт: ¦ ¦
¦ +------------------+---------------------------------------+
¦ ¦Улица: ________________________, N дома ______, N кв. ____¦
--------------+-----------------------------------------------------------
Сведения о работодателе:
Наименование организации
________________________________________________
Юридический адрес работодателя
________________________________________________
Фактический адрес
работодателя __________________________________________
--- ---
Семейное положение: ¦ ¦ замужем/женат, ¦ ¦ не замужем/холост,
-- --- --- ---
¦ ¦ незарегистрированный брак, ¦ ¦ вдова/вдовец.
-- --- --- ---
Ф.И.О. ¦ ¦ мужа/жены, ¦ ¦ сожителя/сожительницы ___________________________
--- ---
Адрес в РФ
___________________________________________________________________________
Сведения о детях в РФ: Ф.И.О.
_______________________________________________________
Дата рождения _______________ Место рождения ______________________________
Место фактического проживания в РФ
_______________________________________________________
Сведения из медицинской документации:
Выявлены инфекционные заболевания, представляющие опасность для окружающих
--
¦ ¦ ВИЧ-инфекция
--
Эпидемиологический N регистрации на территории субъекта Российской
Федерации:
___________________________
Дата обследования на ВИЧ-инфекцию
(ИФА) Дата обследования, наименование тест-системы, N серии, результат,
ЛПО, место нахождения
(ИБ) Дата обследования, наименование тест-системы, N серии, результат, ЛПО,
место нахождения
___________________________
Код заболевания по МКБ-10
_______________________________________________________
Ф.И.О. врача __________, подпись ___________ Дата осмотра ____________
--
¦ ¦ Туберкулез,
--
--
¦ ¦ ИППП
--
--- --- --- ---
Лечение: ¦ ¦ нуждается, ¦ ¦ не нуждается, ¦ ¦ проводится (платно), ¦ ¦
--- --- --- ---
отказался,
--
¦ ¦ требуется дополнительное диагностическое обследование
--
___________________________
Коды заболеваний по МКБ-10, представляющих опасность для окружающих, в
лечении которых нуждается пациент
_______________________________________________________
--- ---
Проведено лечение ¦ ¦ стационарное, ¦ ¦ амбулаторное
--- ---
Дата с _________ по ___________ Код заболевания по МКБ-10
_______________________________
ЛПО
наименование ______________________________________________________________
____________________
Заключение врача
_______________________________________________________
Ф.И.О. врача _______________, подпись _____________ Дата осмотра
_____________________
Дата выдачи справки: "__" _______ 2011 г.
Главный врач _______________________________/
_______________________
М.П. (место печати) (подпись) Ф.И.О.