Ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица об идентификации в качестве застрахованного

Ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица (об идентификации в качестве застрахованного лица)

________________________________________________________________________________



Приложение N 2 к Методическим указаниям ФОМС

                                           В ______________________________

                                           (наименование территориального

                                                фонда обязательного

                                             медицинского страхования)

                              ХОДАТАЙСТВО

             _____________________________________________

              (наименование ходатайствующей организации)

             о регистрации в качестве застрахованного лица

          (об идентификации в качестве застрахованного лица)

  Прошу    зарегистрировать   (идентифицировать)   (нужное   подчеркнуть)

гражданина ____________________________ в качестве лица, застрахованного по

          (Ф.И.О. или предполагаемые

                 Ф.И.О. <1>)

обязательному медицинскому страхованию.

                  Сведения о застрахованном лице <2>

  1. Фамилия ____________________________________________________________

  2. Имя ________________________________________________________________

  3. Отчество (при наличии) _____________________________________________

               ---      ---

  4. Пол: муж. ¦ ¦ жен. ¦ ¦ (нужное отметить знаком "V")

               ---      ---

  5. Дата рождения: _____________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

  6. Место рождения: ____________________________________________________

  7. Гражданство: _______________________________________________________

  8. Адрес места пребывания:

                           --T-T-T-T-T-¬

     а) почтовый индекс    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                           L-+-+-+-+-+--

  б) субъект Российской Федерации _______________________________________

                                    (республика, край, область, округ)

     в) район _________________________ г) город ________________________

  д) населенный пункт ___________________________________________________

                                    (село, поселок и т.п.)

  е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________

  ж) N дома (владение) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____

  9. Контактная информация <3>:

  9.1. Телефон (с кодом):    служебный ___________          _____________

  9.2. Адрес электронной почты: ________________________________________.

  ____________________________   _______________________________

    (подпись представителя            (расшифровка подписи)

  ходатайствующей организации)

  Дата: ___________________                               М.П.

        (число, месяц, год)

--------------------------------

<1> Со слов гражданина или по другим основаниям.

<2> Представляется информация о ходатайствующей организации.